| 索引號 | 11332500MB1674939Y/2020-13323 | 文號 | |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發布機構 | 麗水市醫保局 |
| 成文日期 | 2020-10-30 | 公開方式 | 主動公開 |
麗水市醫療保障局等三部門《麗水市基本醫療保險門診按人頭付費結算實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）于2020年10月19日印發，并于文件發布之日起執行，現解讀如下： ?
一、制定背景?
為加快建成總額預算下的復合型醫保支付方式，切實提高基本醫療保險基金使用績效，根據《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12 號）、《麗水市縣域醫共體醫保支付方式改革實施意見》（麗醫保發〔2019〕43號）、《關于進一步規范家庭醫生簽約服務工作的通知》（麗衛〔2019〕248號)文件精神，結合我市實際，制定本實施意見。?
二、主要內容?
《實施意見》共分為五個部分，分別為總體目標和基本原則、實施范圍、實施內容、考核指標、保障措施。?
（一）總體目標和基本原則 ?
1.基本目標：強化醫共體和相關定點醫療機構的門診醫療費用管理責任；落實基層就醫差異化門診待遇，加強定點醫療機構控費意識，確保醫保基金安全可持續發展。?
2.基本原則：堅持基金安全與服務效率并重、堅持分類實施門診付費改革、堅持目標導向和過程管理三項原則。?
（二）實施范圍?
麗水市基本醫療保險參保人員的普通門診費用（含慢性病門診）納入門診按人頭付費范圍，本《實施意見》的結算范圍為參保人員用于門診支出的統籌基金。?
（三）實施內容?
1.控費總額：?
結合當年收入預算、醫療服務數量、質量、能力等因素，由醫保部門會同財政等部門審核確定。總額確定后原則上不再調整，確因重大公共衛生事件和醫保待遇政策重大變化需調整總額的，統籌區醫保經辦機構測算后報醫保行政部門，由醫保行政部門會同財政部門協商確定。?
2.門診特殊費用?
參保人員因病情需要使用國家談判藥品和浙江省大病保險特殊藥品的費用、參保人員持定點醫療機構醫保醫師出具的外配處方到定點藥店購藥結算的門診費用暫納入門診特殊費用。?
3.月度預付?
按項目付費方式月預撥，撥付比例各統籌區可根據本地區實際情況自行確定，原則上不低于90%。?
4.年終清算?
涉及6個指標，分別是統籌區門診醫保基金決算總額、年度總點數確定、點數權重、定點醫療機構點數、統籌區年度點值、定點醫療機構基金清算。?
明確統籌區醫保經辦機構應將清算方案報同級醫保行政部門審核，由醫保行政部門會同財政等部門確定。?
（四）考核指標?
各縣（市、區）醫療保障部門牽頭對醫共體和定點醫療機構的門診醫保服務效率、醫保費用控制情況、簽約服務情況等進行綜合考核評價，考核結果與門診基金撥付及簽約服務費的醫保支付部分掛鉤，具體由醫保部門另行發文規定。?
（五）保障措施?
部門配合、監督管理、宣傳引導。?
解讀機關?
麗水市醫療保障局 ?具體聯系處室為：基金監管處，聯系電話0578-2070178?
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