欧美日韩精品一区二区_中文在线不卡视频_欧美日韩国产色_欧美日韩日日骚

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

《麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）實施方案》已經(jīng)市政府第70次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

? 麗水市人民政府辦公室　　

2020年11月17日

（此件公開發(fā)布）

麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）

實施方案

為加快發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，進一步提高醫(yī)保扶貧工作精準性，切實提升重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)發(fā)《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立全市統(tǒng)一的全民健康補充醫(yī)療保險制度（浙麗保）制定以下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照習(xí)近平總書記關(guān)于“兩不愁三保障”工作的重要講話精神，堅持以人民為中心的醫(yī)療保障工作理念，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度在精準扶貧過程中的有效作用，切實提升人民群眾醫(yī)療保障水平。通過改革探索和制度創(chuàng)新，在全民醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立覆蓋全民的公益性商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，促進補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助功能互補，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，構(gòu)建多方合作共贏的醫(yī)保治理格局，避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防止出現(xiàn)沖擊社會道德和心理底線的災(zāi)難性事件，增強人民群眾的獲得感、安全感。

二、基本原則

政府主導(dǎo)，強力推進。強化政府在全民健康補充醫(yī)療保險推進過程中的主導(dǎo)作用，在制度建設(shè)、政策規(guī)劃、宣傳推動、保費征收和監(jiān)督管理等方面發(fā)揮好政府職能，提高人民群眾的自我健康保險意識，推進制度廣泛覆蓋。

全民準入，保障公平。全民健康補充醫(yī)療保險對我市基本醫(yī)療保險參保人員實行全民準入，鼓勵和支持所有參保人員購買全民健康補充醫(yī)療保險。全體職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員實行無差別保障，執(zhí)行相同的保費標準、相同的保險范圍、相同的待遇水平。

公益運行，確保待遇。突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，全額用于參保人員的保障待遇，最大限度惠及廣大重病、重費用負擔群體。建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制，提高運行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量，有效降低運行成本。

商保承辦，自負盈虧。全民健康補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦，承保機構(gòu)自負盈虧、自擔風險。醫(yī)保部門要會同承保機構(gòu)合理確定保費標準和待遇水平，建立保費動態(tài)調(diào)整機制，促進制度穩(wěn)健發(fā)展。

三、主要內(nèi)容

（一）市級統(tǒng)籌。

全市統(tǒng)一建立名稱為“浙麗保”的全民健康補充醫(yī)療保險制度，實行市級統(tǒng)籌管理，具體籌資標準、待遇水平、管理要求、經(jīng)辦服務(wù)由市級統(tǒng)一確定，資金實行市級統(tǒng)一核算。

（二）覆蓋范圍。

我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可自主選擇購買全民健康補充醫(yī)療保險，承保機構(gòu)不得以年齡、性別、職業(yè)、病史等條件限制群眾參保。

（三）籌資機制。

結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科學(xué)確定保費標準。

1.保費標準：全民健康補充醫(yī)療保險保費標準原則上按照上一年度麗水市城鄉(xiāng)居民可支配收入的0.3%確定，具體由醫(yī)保部門會同承保機構(gòu)結(jié)合保障需求、基金平衡等因素確定。

2.保費繳納：職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶可用于本人購買全民健康補充醫(yī)療保險，個人賬戶歷年結(jié)余部分可用于已在本市參加基本醫(yī)療保險的近親屬購買全民健康補充醫(yī)療保險。參保人員可通過線上和線下渠道自行繳費購買全民健康補充醫(yī)療保險。

3.個人賬戶代扣代繳保費:全民健康補充醫(yī)療保險首年征繳前，由相關(guān)部門在媒體進行公告，并通過醫(yī)保信息平臺向職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)送個人賬戶代扣代繳保費確認信息。參保人員在公告的扣款日期前確認購買的，給予扣款。同時參保人員也可采用書面等形式予以確認。另經(jīng)參保人員確認同意今后年度自動續(xù)保代扣代繳的，次年開始參保人員未提出停止續(xù)保要求的，實行自動續(xù)保扣費。

4.參保資助：納入特困、低保、低邊范圍的困難人員由當?shù)孛裾块T提供身份信息，醫(yī)保部門牽頭辦理參保繳費手續(xù)，所需資金由當?shù)卣Ｕ稀８骺h（市、區(qū)）政府可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費征收規(guī)定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。

（四）保障范圍。

全民健康補充醫(yī)療保險的保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助實行有效銜接、功能互補，主要對合規(guī)醫(yī)療費用、合理醫(yī)療費用實行保障。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，不列入全民健康補充醫(yī)療保險范圍。

1.合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自負費用，包括參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中符合醫(yī)保支付要求，按規(guī)定需由個人按比例承擔的自負費用；符合醫(yī)保支付要求，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險封頂線以上由個人承擔的費用。大病保險起付線以下費用不納入全民健康補充醫(yī)療保險待遇范圍。

2.合理醫(yī)療費用。合理醫(yī)療費用指因病施治的醫(yī)保政策范圍外個人負擔費用，即參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫(yī)保支付要求，按基本醫(yī)保規(guī)定需由個人全額承擔的費用，具體包括：醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料需個人先行自理費用；屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的藥品和醫(yī)用材料費用；未納入負面清單管理的自費藥品費用和醫(yī)用材料費用；納入準入清單的醫(yī)療服務(wù)項目費用；參保人員的轉(zhuǎn)外自理費用按50%納入合理醫(yī)療費用。

3.清單管理制度。建立負面清單管理制度，將存在濫用傾向、療效不明確、主要起滋補保健、整形美容等非醫(yī)療用途的藥品和診療服務(wù)項目、醫(yī)用材料納入負面清單，負面清單內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目、醫(yī)用材料費用不列入全民健康補充醫(yī)療保險保障范圍。建立準入清單管理制度，將尚未納入基本醫(yī)保和大病保險支付范圍但療效明顯、價格適宜、適用范圍明確的診療服務(wù)項目納入全民健康補充醫(yī)療保險范圍。

（五）待遇水平。

1.待遇享受：在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納全民健康補充醫(yī)療保險費的參保人員，在享受基本醫(yī)保、大病保險的基礎(chǔ)上享受全民健康補充醫(yī)療保險待遇。

因欠繳保費、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險待遇的，不享受全民健康補充醫(yī)療保險待遇。

欠繳基本醫(yī)療保險保費人員按規(guī)定補繳后、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系人員重新續(xù)保基本醫(yī)療保險后，自享受基本醫(yī)療保險待遇6個月后開始享受全民健康補充醫(yī)療保險待遇。

2.起付標準：全民健康補充醫(yī)療保險的起付標準為1.8萬元（其中經(jīng)大病保險報銷后的自負醫(yī)療費用實行零起付）。

3.報銷比例：全民健康補充醫(yī)療保險實行梯次報銷比例，不設(shè)封頂線。納入報銷范圍的個人負擔費用扣除起付線，累計20萬（含）以下，報銷比例為75%；20萬-50萬（含）部分報銷比例為85%；50萬-100萬（含）部分報銷比例為90%；超過100萬部分報銷比例為95%。

（六）政策支持。

對全民健康補充醫(yī)療保險的發(fā)展予以政策支持，引導(dǎo)承保機構(gòu)做好保險服務(wù)，提高人民群眾的參保積極性，促進多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮共濟減負作用。

1.參保動員。全民健康補充醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行同時動員、同期參保，醫(yī)保部門積極配合承保機構(gòu)建設(shè)線上、線下參保服務(wù)渠道，拓展繳費渠道，優(yōu)化服務(wù)舉措，為人民群眾參保繳費提供便捷選擇。各縣（市、區(qū)）政府要對重點人員做好參保引導(dǎo)和政策支持，推動職工、困難人員、在校學(xué)生全員參保。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層政府機構(gòu)與承保機構(gòu)做好協(xié)同配合，對參保群眾做好政策宣傳、參保動員。各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保參保人員的全民健康補充醫(yī)療保險參保率納入市政府對各縣（市、區(qū)）考核。

2.信息共享。以醫(yī)保數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，對全民健康補充醫(yī)療保險提供醫(yī)保數(shù)據(jù)精算支持。完善“醫(yī)保商保直付平臺”功能，為全民健康補充醫(yī)療保險待遇“一站式”結(jié)算做好平臺支撐，支持承保機構(gòu)為參保人員做好主動服務(wù)。

3.經(jīng)辦融合。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與全民健康補充醫(yī)療保險承辦服務(wù)的融合發(fā)展，探索與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行合署辦公。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承保機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，對部分服務(wù)資源實行共享共建，全民健康補充醫(yī)療保險承保機構(gòu)應(yīng)建立專門的管理服務(wù)隊伍，在醫(yī)保部門的統(tǒng)一組織下參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，加快提升專業(yè)運營和服務(wù)水平。

4.加強管理。全面實施總額預(yù)算下的復(fù)合型醫(yī)保支付方式，推進DRGs（按疾病診斷分組）點數(shù)付費、門診按人頭付費改革，將支付方式改革全面覆蓋全民健康補充醫(yī)療保險，強化醫(yī)保支付在全民健康補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理中的宏觀管控力度。探索建立醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用材料的招標管理制度。統(tǒng)籌運用醫(yī)保部門和商保機構(gòu)的管理力量，推進醫(yī)療保障綜合監(jiān)管擴面延伸，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師診療服務(wù)行為實行監(jiān)管全覆蓋。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析平臺，建立目錄外藥品、診療服務(wù)重點監(jiān)控管理機制，對不合理用藥和診療行為進行重點監(jiān)管，動態(tài)調(diào)整全民健康補充醫(yī)療保險負面清單和準入清單，聯(lián)合各方力量打擊欺詐騙保行為，確保制度穩(wěn)健發(fā)展。

（七）運行管理。

全民健康補充醫(yī)療保險實行公益運行，由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦，經(jīng)營和運行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門的監(jiān)督和管理，實行自負盈虧。

1.確定承保機構(gòu)。由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門選定2-5家服務(wù)能力強、經(jīng)營信譽好的保險機構(gòu)作為承保機構(gòu)，鼓勵和引導(dǎo)保險公司采取聯(lián)保共保等方式承擔。每一承辦周期為三年。

2.服務(wù)費用。由市醫(yī)保局與承保機構(gòu)談判協(xié)商確定年度運營費用，主要用于人員隊伍建設(shè)、辦公設(shè)施配置、信息系統(tǒng)建設(shè)、延伸服務(wù)、宣傳動員及管理經(jīng)費等支出。

3.賠付率管控機制。全民健康補充醫(yī)療保險籌集資金除服務(wù)費用外，要確保全額用于參保人員待遇賠付，賠付率原則上不低于95%。同一承辦周期內(nèi)，上年結(jié)余部分滾存入下一年度使用。一個承辦周期內(nèi)的結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構(gòu)先行墊付，可在下一年度適當調(diào)整保費標準。一個承辦周期內(nèi)的虧損費用，由承保機構(gòu)自負盈虧。

4.制定細則。承保機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本實施方案，出臺具體服務(wù)流程等規(guī)定，報市醫(yī)保局存檔。

（八）待遇管理。

1.每年12月31日為次年全民健康補充醫(yī)療保險的集中參保繳費截止時間，制度運行首年在集中參保繳費截止期前完成參保繳費手續(xù)的參保人員，于次年1月1日起享受待遇。

2.設(shè)立待遇等待期，未在制度運行首年規(guī)定期限前辦理參保繳費的參保人員，需在參保繳費期滿6個月后方可享受待遇。新生兒在出生后90日內(nèi)參保繳費的、部隊轉(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）轉(zhuǎn)業(yè)后30日內(nèi)參保繳費的、戶籍遷入人員在遷入之后 30日內(nèi)參保繳費的、刑滿釋放人員在刑滿釋放后30日內(nèi)參保繳費的，按照基本醫(yī)療保險待遇起始時間享受全民健康補充醫(yī)療保險待遇。

3.連續(xù)參保人員按規(guī)定享受待遇，參保中斷后續(xù)保的，自參保期滿6個月后開始享受待遇。

4.在制度運行首年前三個月（2021年1月1日-3月31日）補辦參保繳費的，不設(shè)待遇等待期，自參保繳費次日起享受待遇。

四、保障措施

（一）加強組織協(xié)調(diào)。成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的全民健康補充醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由醫(yī)保、銀保監(jiān)、財政、衛(wèi)健、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、教育、殘聯(lián)、工會、稅務(wù)等部門及保險企業(yè)共同組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負責協(xié)調(diào)和解決工作推進當中存在的問題。各縣（市、區(qū)）相關(guān)部門按照市級統(tǒng)一部署開展宣傳動員、保費征繳等工作。

（二）落實責任分工。醫(yī)保部門要負責統(tǒng)籌制定政策，提供精算支持，做好平臺信息共享，選定承辦企業(yè)，落實清單管理制度，會同相關(guān)部門做好賠付率管控、規(guī)范資金使用管理等工作；銀保監(jiān)部門負責對承保機構(gòu)的資質(zhì)、運營等做好備案管理；財政部門要統(tǒng)籌落實困難人員參保資金；扶貧辦、民政、財政等部門要對原有政府出資型健康扶貧保險類產(chǎn)品加大整合力度，做好制度銜接，提高資金使用效率；衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范行為做好監(jiān)督指導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)做好全民健康補充醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)工作；教育部門要推動做好在校學(xué)生的全員參保工作，做到應(yīng)保盡保；殘聯(lián)、工會、稅務(wù)等部門按各自職責做好宣傳、指導(dǎo)、配合支持等工作；承保機構(gòu)要做好市場調(diào)研，結(jié)合相關(guān)部門意見做好精算分析和產(chǎn)品開發(fā)，健全管理機制，完善系統(tǒng)建設(shè)，為參保人員做好保險服務(wù)。

（三）做好綜合保障。各縣（市、區(qū)）政府要高度重視全民健康補充醫(yī)療保險的引導(dǎo)動員工作，建立困難人員參保資助制度，對單位職工、在校學(xué)生做好重點宣傳動員，困難人員、職工基本醫(yī)療保險參保人員和在校學(xué)生要全員納入?yún)⒈７秶９膭钣萌藛挝缓统青l(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買全民健康補充醫(yī)療保險，購買經(jīng)費按商業(yè)健康保險規(guī)定在計算個人應(yīng)納稅所得額時予以稅前扣除。相關(guān)政府部門要對原有部門主導(dǎo)型健康保險產(chǎn)品運營企業(yè)做好對接指導(dǎo)，原有健康保險產(chǎn)品與全民健康補充醫(yī)療保險功能重疊部分要做好銜接，科學(xué)調(diào)整保費，確保原有待遇不降低，群眾負擔不增加。

（四）強化宣傳引導(dǎo)。推進建立全民健康補充醫(yī)療保險是解決人民群眾因病致貧、返貧問題的重要舉措，宣傳部門要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運用電視、報紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，及時反映工作成效，普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍。

五、本實施方案從2021年1月1日起開始實施。

附件

麗政辦發(fā)〔2020〕80號.cebx