| 索引號 | 113325000026455663/2022-40769 | 文號 | 麗政辦發(fā)〔2022〕69號 |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機構 | 市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2022-12-30 | 公開方式 | 主動公開 |
近日，麗水市人民政府辦公室印發(fā)了《關于在麗水市“浙里惠民保”中增設長期護理責任試點的工作方案》（以下簡稱《工作方案》），現(xiàn)就《工作方案》相關內容解讀如下。
一、《工作方案》出臺的背景是什么？
答：為扎實推進共同富裕，解決長期失能人員的基本護理需求，根據《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》、《浙江高質量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)實施方案（2021—2025年）》、十五屆省委全面深化改革委員會第二次會議、浙江省醫(yī)療保障局《關于確定“浙里惠民保”長期護理保障責任試點單位的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，特制定《關于在麗水市“浙里惠民保”中增設長期護理責任試點的工作方案》。
二、《工作方案》出臺的目標任務是什么？
答：2023年起，麗水市“浙里惠民保”增加長期護理責任保障，在我市參加麗水市“浙里惠民保”重特大疾病責任（指我市全民健康補充醫(yī)療保險<浙麗保>，下同）的參保人員可同步選擇參加長期護理責任，初步建成與經濟社會發(fā)展和人民群眾需求相適應的長期護理體系，長期護理服務市場有序發(fā)展。2024年，加快推進長期護理全民覆蓋，制度體系進一步完善，服務供給顯著增強。到2025年，長期護理制度成為適應老齡化發(fā)展的社會保障體系重要組成部分，有力推動共同富裕美好社會山區(qū)樣板建設。
二、《工作方案》的基本原則是什么？
1.堅持政府引導，設計推動。強化政府在“浙里惠民保”長期護理工作推進中的引導作用，在制度建設、政策規(guī)劃、宣傳動員、參保繳費、監(jiān)督管理等方面更好發(fā)揮政府職能，積極倡導家庭參保，提高群眾保險意識，促進制度可持續(xù)發(fā)展。
2.堅持機制創(chuàng)新，制度銜接。麗水市“浙里惠民保”下設重特大疾病與長期護理兩個責任，一方面要做好麗水市“浙里惠民保”與“浙麗保”的有效銜接，另一方面要做好重特大疾病和長期護理兩個責任的統(tǒng)分結合，實現(xiàn)功能邊界清晰、責任分設管理。
3.堅持保障基本，穩(wěn)健發(fā)展。科學確定長期護理責任籌資水平，均衡個人、政府繳費責任，待遇與籌資總體平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有結余”等要求做好基金管理。
4.堅持商保承辦，市場運作。發(fā)揮商業(yè)保險的靈活機制，積極創(chuàng)新商保經辦模式，做好業(yè)務流程優(yōu)化，降低管理成本，提升服務效率。承保機構實行自負盈虧，做好成本控制和運行管理，推進政府引導、社會參與、商保承辦的長期護理新型發(fā)展模式。
四、“浙里惠民保”長期護理責任參保范圍和籌資標準是怎樣的？
一是參保范圍。明確我市參加麗水市“浙里惠民保”重特大疾病責任（指我市全民健康補充醫(yī)療保險〔浙麗保〕）的參保人員可選擇同步參加長期護理責任。
二是籌資標準。長期護理保費籌資標準原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統(tǒng)一籌資標準。2023年長期護理保費籌資標準確定為90元/人。
五、“浙里惠民保”長期護理責任有哪些政策支持？
1.長期護理保費由個人和地方財政按比例分擔，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員和地方財政分擔比例均為1:1。
序號 | 參保類型 | 2023年保費標準（元） | ||
個人 | 財政補助 | 合計 | ||
1 | 職工醫(yī)保參保人員 | 45 | 45 | 90 |
2 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 | 45 | 45 | 90 |
2.納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保費所需資金由當地政府保障。各縣（市、區(qū)）政府可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費征收規(guī)定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。
3.職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶可用于本人繳納長期護理保費，個人賬戶歷年結余部分可用于在本市參加麗水市“浙里惠民保”長期護理責任的直系親屬（配偶、父母、子女）繳納長期護理保費。
六、“浙里惠民保”長期護理責任有什么政策優(yōu)惠？
在家庭參保方面，2023年度父母均參保麗水市“浙里惠民保”長期護理責任的家庭，給予其未成年子女免收長期護理責任個人繳費部分保費（政府分擔部分仍給予補助）的政策優(yōu)惠。今后年度家庭參保優(yōu)惠政策另行確定。
七、“浙里惠民保”長期護理責任保障待遇是怎樣的？
1.待遇享受條件。經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能,申請通過評估認定符合重度Ⅲ級、重度Ⅱ級失能標準的,自作出評估結論次月起可按待遇支付管理規(guī)定享受長期護理責任待遇。根據長期護理責任籌資水平和基金運行情況，積極探索預防和延緩失能失智保障機制，逐步將保障范圍拓展到重度Ⅰ級失能人員。
2.待遇支付標準。（見下表）
序號 | 護理類型 | 待遇標準 | 具體要求 | 支付限額 | 待遇變更 |
1 | 機構護理 | 入住定點護理機構護理床位或定點醫(yī)療機構專設護理服務病區(qū)接受規(guī)范的機構護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付70%。 | 定點護理機構、提供長期護理服務的定點醫(yī)療機構應根據參保人員身體狀況和護理需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。 | 支付限額按照失能等級和護理服務類型確定，具體標準由市醫(yī)保局會同承保機構另行確定。 | 失能人員經申請評估為新的失能等級的，從評估結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理責任待遇。失能人員護理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。失能人員經治療和復評后不符合重度失能評估標準或失能人員死亡的，終止享受長期護理責任相關待遇。 |
2 | 居家護理 | 接受定點護理機構規(guī)范的居家護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付80%。 | 定點護理機構應根據享受長期護理責任待遇人員按規(guī)定選定的護理服務項目和標準提供服務。 |
八、“浙里惠民保”長期護理責任的評估管理、機構管理、經辦管理、基金管理等方面有什么要求？
1.評估管理。評估制度方面，市醫(yī)保局牽頭建立長期護理失能評估制度,明確管理要求和評估費用標準，按制度對符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護情況進行綜合評估,作為享受長期護理責任待遇的依據。評估標準方面，失能評估按照浙江省長期護理失能等級評估標準執(zhí)行。民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評估結果，可作為承保機構認定失能等級的基礎，由承保機構按規(guī)定進一步審核把關，確認后享受長期護理責任待遇。評估組織方面，市醫(yī)保局牽頭，會同相關部門、承保機構成立市長期護理失能評估委員會,負責按照省醫(yī)保局等部門的規(guī)定健全失能評估管理制度和指導協(xié)調等工作，具體評估工作由承保機構負責開展。
2.機構管理。明確依法設立并具備長期護理服務能力的養(yǎng)老服務機構、醫(yī)療機構、殘疾人托養(yǎng)機構、其他符合長期護理服務條件的企業(yè)或社會組織等相關機構申請為長期護理定點服務機構的流程及管理辦法等。
3.經辦管理。明確長期護理責任由商業(yè)保險機構負責承辦，采用公開招投標方式選定共保體，首輪和次輪承辦周期為2年，第三輪開始每一承辦周期為3年，其經營和運行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門的監(jiān)督和管理，實行自負盈虧。
3.基金管理。要求承保機構開設麗水市“浙里惠民保”長期護理保費基金賬戶，明確基金運行接受審計、醫(yī)保、財政等政府部門監(jiān)督。同時明確了基金周期結算以及風險管理等制度。
九、方案從什么時候開始實施？
答：本方案自2023年1月1日起施行。
十、方案的解讀機關是？
答：由麗水市醫(yī)療保障局進行解讀，聯(lián)系處室：基金監(jiān)管處，咨詢電話：0578-2098108。