各縣（市、區）醫療保障局：
現將《關于進一步推進醫療保障基金綜合監管制度體系建設的意見》印發給你們，請認真貫徹執行。
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??????????????????????????麗水市醫療保障局
??????????????????????????????????2022年3月31日
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關于進一步推進醫療保障基金
綜合監管制度體系建設的意見
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為健全我市醫?；鹁C合監管體系，全面提升醫保治理能力和水平，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等要求，結合我市實際，制定本實施意見。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于基金監管工作的重要指示批示精神，落實國家、省關于醫?；鸨O管工作的決策部署，不斷健全醫療保障基金綜合監管制度體系，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我市醫療保障制度健康持續發展，為國家醫?；鸨O管制度體系建設提供可復制、可借鑒、可推廣的麗水經驗。
二、工作目標
以健全嚴密有力的基金監管機制為總目標，緊盯國家醫療保障基金監管示范建設標準要求，以完善機構監管、制度監管、智能監管、借力監管、信用監管、全民監管和震懾監管等七大監管方式為載體，構建源頭預防、動態監管、失信懲戒相結合的監督和懲戒體系，建立政府依法監管、社會協同監督、部門聯動懲處、定點醫藥機構自律相結合的常態工作機制，形成制度完備、責任落實、監管有力的醫保基金綜合治理格局，醫療保障基金綜合監管工作走在全省前列，爭創國家醫療保障基金監管示范城市。
三、主要任務
（一）加快構建機構監管，全力建設職責明確、覆蓋全面、執法有力、保障有序的監管機構體系。優化提升醫保基金監管執法體系，積極爭取黨委政府支持，創造條件設立獨立的醫?；鸨O管專職機構；依托“市、縣、鄉、村四位一體”監管服務體系開展網格化監管，提升基層醫保員在政策宣傳、線索挖掘、配合調查等方面的作用；加強監管隊伍建設，系統性開展執法業務培訓和案件評審等工作，提高執法人員辦案能力水平；積極爭取相關部門支持，配備完善與執法相適應的辦公場所、車輛、設備等執法必要條件,實現執法全過程管理；理順醫保行政監管和經辦協議管理的關系，確保行政監管和經辦稽核職責邊界清晰、銜接到位。
（二）加快完善制度監管，全面打造有制可依、管理有序、內控嚴密、形成合力的醫保制度體系。以“寬進、嚴管、快出”為原則，進一步完善定點醫藥機構準入、退出等各項管理制度；以“安全、便捷、可控”為原則，進一步完善經辦機構內部控制和考核評價制度；完善定點醫藥機構年度考核機制，提升定點醫藥機構醫保自我管理水平；貫徹落實醫保基金監管各項法律、法規和工作規程,依法依規開展監管；建立包含智能審核、協議管理、行政處罰、移交司法等指標的監管目標評價體系并爭取納入政府工作考核，進一步提升全市基金監管效能。
（三）加快推進智慧監管，著力建設場景優化、實時監測、精準識別、管理有效的智能監控平臺。依托“智慧醫?！逼脚_建設，不斷完善智能監控規則，提升智能監控功能；進一步推進事前提醒、事中監管規則覆蓋面，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核；完善藥品、醫用耗材進銷存實時管理，開展視頻監控、生物特征識別等技術應用，提升監管實效；建立風險分級管控和隱患排查雙預防機制,準確把握違規行為特點，以風險為核心，超前防范，把風險控制在隱患形成之前；加快實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變，將異地就醫結算數據納入監控范圍。
（四）加快實現借力監管，奮力開創高效有序、服務規范、緊密融合、相互促進的第三方監管模式。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，提升監管的專業性、精準性、效益性；建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費；依托第三方力量為全市定點醫藥機構醫保政策執行情況開展大數據分析，不斷優化數據分析規則、拓展監管覆蓋面，利用分析結果開展全市交叉檢查和專項檢查；委托第三方力量對全市所有經辦機構內控風險進行評估，依托評估結果健全經辦機構內部控制制度，筑牢基金監管內控防線；持續完善非正常疾病核查服務外包流程，根據監管工作要求完善評價規則，促進第三方核查工作規范化、系統化、標準化。
（五）加快完善信用監管，極力構建評價完善、管理規范、獎懲結合、應用全面的信用管理體系。建立和完善定點醫藥機構、醫保醫師、參保人員記分管理和信用管理制度，不斷拓展醫保信用場景應用；加強和規范醫療保障領域守信激勵對象和失信懲戒對象名單管理工作，依法依規實施部門聯合守信激勵和失信懲戒；實行定點醫藥機構差異化管理，將信用評價結果、年度考核結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理及醫?；鸬膿芨兜认嚓P聯；開展定點醫藥機構及從業人員自律建設和參保人信用承諾活動。
（六）加快推進全民監管，全力營造部門協同、多方參與、齊抓共管、形成合力的社會監管氛圍。不斷完善與公安、衛健、市場監管等部門間線索通報、案件移送、研判會商、聯合行動等工作機制；聯合紀檢部門建立醫療保障基金監管中發現問題線索移送機制，延伸監管鏈條；完善醫?；鸨O管社會監督員制度，充分調動監管積極性；鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束；完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，促進群眾和社會各方積極參與監督。
（七）加快落實震懾監管，確保實現違法必查、犯罪必懲、執紀必嚴、擲地有聲的執法震懾效果。持續開展打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆樱M一步打擊“假病人”“假病情”“假票據”等詐騙醫?；疬`法犯罪行為；做好行刑銜接，對涉嫌欺詐騙保犯罪的案件，嚴格按照國家、省、市有關要求依法移交司法機關追究刑事責任；強化宣傳教育，定期曝光典型案例，切實增強震懾效應，正確引導社會輿論，積極營造全社會共同關注、支持、參與基金監管的良好氛圍。
四、工作要求
（一）加強組織領導。醫療保障部門及各定點醫藥機構要充分認識進一步推進醫療保障基金綜合監管制度體系建設的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作首要的政治任務，加強組織領導，協同推進綜合監管各項工作。
（二）建立工作機制。醫療保障部門要對主要任務實行年度目標化，明確職責分工及完成時限；各定點醫藥機構要切實履行自我管理主體責任，進一步完善醫保、價格等管理制度，充分發揮黨組織、黨員戰斗堡壘作用和先鋒模范作用，確保醫?；鹁C合監管工作取得預期目標。
（三）強化工作考核。各地醫療保障部門要建立激勵問責機制，切實落實工作職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。市醫保局將對各縣（市、區）醫療保障局及定點醫藥機構推進醫?；鹁C合監管制度建設情況進行督導考核。