| 索引號 | 113325000026455663/2024-38741 | 文號 | 麗政辦發〔2024〕34號 |
| 組配分類 | 規范性文件庫 | 發布機構 | 市府辦 |
| 成文日期 | 2024-04-26 | 公開方式 | 主動公開 |
| 規范性文件統一編號 | ZJKC01-2024-0009 | 有效性 | 有效 |
各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：
《麗水市政策性長期護理保險實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。
麗水市人民政府辦公室 ??????
2024年4月26日 ???????
（此件公開發布）
麗水市政策性長期護理保險實施方案
為扎實推進共同富裕，積極應對人口老齡化，解決長期失能人員的基本護理保障需求，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）、《浙江高質量發展建設共同富裕示范區實施方案（2021—2025年）》、《浙江省人民政府辦公廳關于印發浙江省構建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（浙政辦發〔2023〕73號）、《浙江省醫療保障局 浙江省財政廳印發<關于深化長期護理保險制度試點的指導意見>的通知》（浙醫保聯發〔2022〕6號）等要求，結合我市實際，制定如下實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心，推進建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續發展的長期護理保險制度。以共同富裕為目標，著力增強護理保障供給，減輕失能人員家庭照護負擔，提升失能人員基本生活品質，引導和培育護理服務市場發展，不斷增強人民群眾的獲得感和幸福感。
二、目標任務
2024年起，建立全市統一、全民覆蓋的政策性長期護理保險（以下簡稱“長期護理保險”）制度，我市參加基本醫療保險的參保人員同步參加長期護理保險，有效減輕失能人員家庭長期護理事務性及經濟負擔。促進長期護理服務市場快速發展，服務供給顯著增強，長期護理保險制度成為我市社會保障體系重要組成部分，有力推動共同富裕美好社會山區樣板建設。
三、基本原則
（一）堅持以人為本。
著力增強長期護理服務保障，通過建立長期護理保險制度，有效降低重度失能人員及其家庭的長期護理保障負擔，提升失能人員生活質量。
（二）堅持保障基本。
長期護理保險籌資與待遇水平總體平衡，立足解決基本護理需求，合理確定保障范圍和待遇標準，確保制度穩健、可持續發展。
（三）堅持機制創新。
積極創新承保模式，引入社會力量參與長期護理保險承保服務，做好業務流程優化，提升服務效率，降低管理成本，提升管理和服務效能。
（四）堅持統籌協調。
做好長期護理保險與商業護理保險、基本醫療保險等社會保障制度的功能銜接，協同推進養老服務體系和健康產業發展。
四、長期護理保險主要內容
（一）參保范圍。
在我市參加職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┑膮⒈Ｈ藛T，同步參加長期護理保險。
（二）資金籌集。
1.籌資標準。長期護理保險基金按自然年度籌集。按以支定收的要求，籌資標準原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統一籌資標準。按照低水平起步的原則，2024年籌資標準確定為每人每年45元。今后年度由醫保部門會同財政部門根據基金收支情況合理確定籌資標準，報市政府同意后執行。
2.職工醫保參保人員。在職職工參保人員長期護理保險費由個人和用人單位同比例（1：1）分擔；退休人員由個人和職工醫保統籌基金同比例（1：1）分擔。個人繳費部分可從職工醫保個人賬戶中代扣代繳。單位繳費部分從其繳納的職工醫保費中劃轉，不增加單位負擔。參加職工醫保的靈活就業人員，參照在職職工執行。
2024年職工醫保參保人員的個人繳費部分從職工醫保統籌基金中劃轉。
3.居民醫保參保人員?；I資標準由個人和當地財政按1:2的比例分擔，參保人員個人繳費部分在繳納居民醫保個人保費時一并繳納。
2024年居民醫保參保人員的個人繳費部分從居民醫保統籌基金中劃轉。
4.參保資助。納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保險個人繳費部分所需資金由當地政府保障。各縣（市、區）政府可參照居民醫保保費征收規定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。
5.完善籌資機制。逐步完善由用人單位、個人、醫療保險基金以及財政等共同分擔的長期護理保險基金籌資機制。逐步優化職工繳費結構，單位繳費可通過醫保費率平移轉換等方式籌集資金。城鄉居民籌資參照居民醫?；I資模式和資助參保政策執行，優化財政資金投入結構。探索職工醫保個人賬戶家庭共濟等繳費模式。按照國家和省級政策規定，結合基金運行情況、城鄉居民可支配收入，動態調整長期護理保險籌資水平。
（三）保障待遇。
1.待遇享受條件。經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上或因年老失能，申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結論次月起可按規定享受長期護理保險待遇。起步階段重點解決長期重度失能人員基本保障需求，如遇國家放寬條件或調整標準，按規定調整。
2.待遇支付范圍。長期護理保險基金主要用于支付符合規定的機構和人員提供基本護理服務所發生的費用，護理服務包括生活照料服務和醫療護理服務等項目。具體護理服務項目另行確定。
下列情形發生的長期護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：應當由醫療、工傷保險基金支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；非協議管理定點機構發生的；其他法律、法規規定不予支付的。
對參保人員同時符合長期護理保險、養老護理補貼等申領條件的，原則上根據本人意愿享受其中一項補貼政策，并結合機構、社區和居家護理實際做好政策銜接。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養老機構照護護理政策的對象，不再享受長期護理保險待遇。
3.待遇支付標準。長期護理保險待遇不設起付標準，根據不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。
（1）機構護理。機構護理是指由養老服務機構、殘疾人托養機構、其他符合長期護理服務條件的企業或社會組織等長期護理保險定點服務機構提供規范護理服務，或由納入定點護理服務范圍的醫療機構在設立的長期護理服務專區提供規范護理服務。
機構護理納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付70%。對醫療機構設立的長期護理專區收治的重度失能人員按基本醫?？傤~預算下的復合型支付方式管理要求，符合條件的可納入按疾病診斷相關分組（DRGs）床日病組管理，不符合床日付費病組管理條件的納入按疾病診斷相關分組（DRGs）普通病組管理。
（2）居家護理。居家護理包括全部由長期護理保險定點服務機構提供上門護理服務和機構提供上門服務與親情護理相結合兩種方式。居家護理服務原則上由長期護理保險定點服務機構專業護理人員開展，參保人員確有需求的，可在長期護理保險定點服務機構管理指導下，由經培訓合格、具備規范服務能力的親情護理人員（指親屬或特定關系人）提供基礎的生活照料護理服務?；A的生活照料護理服務之外的專業生活照護、醫療護理服務由長期護理保險定點服務機構提供，具體政策由醫保部門另行制定。
接受長期護理保險定點服務機構規范居家護理服務的，納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付80%。
（3）支付限額。支付限額按照失能等級和護理服務類型確定，具體標準由醫保部門另行確定。
（4）待遇變更。失能人員經申請評估為新的失能等級的，從評估結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理保險待遇。失能人員護理方式發生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。失能人員經治療和復評后不符合重度失能評估標準或失能人員死亡的，終止享受長期護理保險待遇。
4.費用結算管理。
（1）護理服務費。參保人員憑醫保碼或社會保障卡等介質，與長期護理保險定點服務機構實時結算長期護理保險待遇。應由個人承擔的費用，由個人支付給長期護理保險定點服務機構；應由基金支付的費用，由醫保經辦機構與長期護理保險定點服務機構按月結算。
（2）失能評估費。參保人員的首次失能評估費、符合規定的失能等級復評費用從長期護理保險基金中列支。
5.待遇支付管理。長期護理保險與基本醫療保險同步參保繳費后，其待遇享受起始時間與基本醫療保險一致。
（四）評估管理。
1.評估制度。建立長期護理保險失能評估制度，明確管理要求和評估費用標準，按規定對符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護情況進行綜合評估，作為享受長期護理保險待遇的依據。
2.評估標準。失能評估按照浙江省長期護理失能等級評估標準執行。民政部門按規范組織開展的老年人能力評估結果，可作為認定失能等級的基礎，由醫保經辦機構按規定進一步審核把關，確認后享受長期護理保險待遇。
3.評估組織。成立市、縣（市、區）長期護理保險失能評估委員會，負責按照省醫保局等部門的規定健全失能評估管理制度和指導協調等工作，具體評估工作由醫保經辦機構會同承保機構負責開展。按照國家和省級統一部署，積極探索委托第三方機構開展評估工作。
（五）機構管理。
依法設立并具備長期護理服務能力的養老服務機構、醫療機構（設立長期護理服務專區）、殘疾人托養機構、其他符合長期護理服務條件的企業或社會組織等相關機構可以按規定申請為長期護理保險定點服務機構，長期護理保險定點服務機構與醫保經辦機構簽訂長期護理服務定點協議后為參保人員提供長期護理服務。
建立健全長期護理保險定點服務機構和從業人員的協議管理、監督稽核等制度，探索引入第三方監管機制，強化對長期護理保險服務的監管。
（六）承保管理。
積極創新長期護理保險服務管理模式，鼓勵和引導保險公司采取聯保共保等方式承保。具體由市醫保部門牽頭采用公開招投標方式選定2-5家服務能力強、經營信譽好的商業保險機構作為承保機構，由承保機構確定其中一家作為主承保機構。每一承保周期為3年。承保機構在醫保部門指導監督下開展長期護理保險經辦管理業務。
（七）基金管理。
1.長期護理保險基金實行市級統籌，建立長期護理保險風險金，長期護理保險風險金每年從籌集的保費按1%比例提取，風險金累計結余超過籌集保費的5%后不再提取。長期護理保險基金、長期護理保險風險金參照社會保險基金管理制度執行，納入社會保障基金財政專戶，實行預決算管理，單獨建賬、獨立核算、?？顚Ｓ?，接受審計和社會監督。按照“收支平衡、略有結余”的原則，根據基金收支結余情況、經濟社會發展水平等因素，科學確定長期護理保險籌資標準、待遇標準、支付范圍等政策內容。
2.建立健全長期護理保險基金監管機制，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，強化基金安全管控，提高基金使用效率，確保基金安全。
3.參保人員符合待遇支付規定的護理服務費用、失能評估費用、購買委托經辦服務的費用由長期護理保險基金支付。
4.長期護理保險基金按年結算，當年收支存在缺口的，缺口部分由歷年結余基金支付，歷年結余基金不足支付的部分由長期護理保險風險金支付，仍不足的，各級政府按參保人數比例補足，并結合基金收支運行實際適時調整繳費比例或待遇支付政策。鼓勵醫保部門和承保機構在自愿協商的基礎上探索建立符合地方實際的風險分擔機制。長期護理保險風險金低于籌集保費1%時，可提高當年風險金提取比例，具體由醫保部門會同財政部門研究確定。
（八）系統建設。
長期護理保險參保、繳費、評估、結算、監管實現全過程信息化、數字化管理。長期護理保險定點服務機構按要求統一接入系統，及時準確上傳相關信息數據。
（九）調整機制。
根據長期護理保險政策調整情況、基金運行情況等因素，市醫保部門牽頭提出籌資標準、支付范圍、支付限額等調整方案，經市政府同意后向社會公布執行。
五、政策銜接
（一）失能評估銜接。
已在“浙里惠民?！遍L期護理責任制度運行期間認定為重度失能的參保人員，重新發文明確后同步認定為長期護理保險重度失能人員，可按規定享受長期護理保險待遇。
（二）定點機構銜接。
已納入“浙里惠民?！遍L期護理責任定點管理的機構，重新發文明確后同步納入長期護理保險定點服務機構，與經辦機構簽訂服務協議后繼續為失能人員提供護理服務；已納入為長期護理責任定點培訓機構的單位，重新發文明確后也同步納入長期護理保險定點培訓機構。
（三）工作制度銜接。
各地重新發文確定長期護理保險失能評估委員會。長期護理保險相關配套管理制度另行發文明確。
（四）保障待遇銜接。
原已享受長期護理責任待遇的重度失能人員，以及2023年底前經評估認定為重度失能并通過長期護理保險定點服務機構、居家上門服務機構提供規范長期護理服務的人員參加2024年度長期護理保險后，其長期護理保險待遇可自2024年1月1日起享受。2024年度申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結論次月起可按規定享受長期護理保險待遇。
六、保障措施
（一）提高思想認識。
各地各部門要充分認識建立長期護理保險制度對于強化失能人員長期護理保障水平，推動構建多層次長期護理保障體系的重要意義。堅持以人民為中心的思想，緊扣國家和省級相關工作要求，強化部門協同，壓實工作責任，扎實推進長期護理保險政策貫徹落實，為我市多層次長期護理保障體系建設打下堅實基礎。
（二）明確職能分工。
市醫保局負責全市長期護理保險統一管理工作，負責牽頭制定實施細則，成立失能評估工作機構，建立健全失能評估辦法、長期護理保險定點服務機構管理辦法、長期護理保險服務監督管理辦法等配套管理制度；負責指導經辦機構開展長期護理保險服務管理工作，牽頭動態調整保費標準和待遇保障水平，會同相關部門加強基金使用監督管理等工作。各級醫保經辦機構負責長期護理保險經辦規程、服務標準的制定和落實，指導和監督承保機構落實經辦服務等工作。
市民政局負責規劃、統籌配置養老服務資源，加快養老機構護理型床位建設，推動養老服務產業發展；負責長期護理中各類生活護理服務的技術指導、居家親情護理家庭照護者培訓等工作。
市衛生健康委負責規劃和統籌配置醫療服務資源，推動醫療服務產業發展，落實家庭病床和家庭醫生簽約服務制度，指導相關醫療機構設立長期護理專區，加強醫療機構護理性床位與治療性床位分類管理；負責長期護理工作中各類醫療護理服務的技術指導、參與失能評估等工作。
市財政局負責長期護理保險基金和風險金管理等工作。
國家金融監管總局麗水監管分局負責對長期護理保險商業承保機構的監督管理以及商業長護險產品開發指導等工作。
市人力社保局負責按規定支付護理服務行業從業人員執業技能培訓補貼、評定職業技能水平等工作。
市教育局負責我市各類院校的長期護理專業規劃設置和專業技術人員培養等工作。
市稅務局負責做好長期護理保險費征繳等工作。
市審計局按照職責做好本辦法的監督管理。
市殘聯、市市場監管局等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作。
長期護理保險承保機構配合落實失能評估、權益登記、待遇支付、審核以及協助做好定點服務機構協議管理等工作。
各縣（市、區）負責本轄區內長期護理保險的政策宣傳、參保繳費、待遇結算服務和管理工作。
（三）培育護理市場。
大力發展護理服務市場，支持社會資本創辦各類養老護理結合機構和專業護理機構，鼓勵發展社區居家護理，支持社區居家養老服務機構建設，提高社區護理服務能力。鼓勵具備條件的高等院校、高職院校、培訓機構、服務企業等培養專業護理服務人員，提高護理服務質量。
（四）創造良好氛圍。
各地各部門要強化宣傳引導，加強政策解讀，合理引導預期，增強全社會的保險責任意識，爭取廣大群眾和社會各界的理解支持，凝聚社會共識，構建良好的社會氛圍。
麗水市人民政府辦公室關于印發麗水市政策性長期護理保險實施方案的通知.pdf