近年來，工傷保險領(lǐng)域待遇支付呈快速增長趨勢，業(yè)務(wù)量特別是疑難辦件大幅增加，導(dǎo)致醫(yī)療費審核風(fēng)險不斷提升。麗水市創(chuàng)新工傷醫(yī)療費專家聯(lián)審機制，通過精選專家、嚴(yán)格程序、拓展運用，有效提升工傷醫(yī)療費審核全程的專業(yè)性、科學(xué)性和有效性，切實提升工傷保險醫(yī)療服務(wù)水平。2023年8月以來，組織開展專家聯(lián)審8期，涉及申請報銷的工傷醫(yī)療費1275.75萬元,核出不應(yīng)由工傷保險基金支付的資金211.23萬元，占所有經(jīng)專家聯(lián)審工傷醫(yī)療費用總額的16.56%。?? ???
一是精選聯(lián)審專家，提升工傷審核專業(yè)性。聯(lián)合市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院等6家醫(yī)療機構(gòu)，建立工傷聯(lián)審專家?guī)欤x聘82名長期從事骨科、內(nèi)外科、康復(fù)科等專業(yè)治療及醫(yī)保審核的專家，進(jìn)行分類編組，實施動態(tài)調(diào)整更新管理。持續(xù)迭代工傷醫(yī)療費審核規(guī)則，將醫(yī)學(xué)專家在聯(lián)審中結(jié)合臨床治療經(jīng)驗提出的規(guī)律性意見匯總，整理形成工傷醫(yī)療費日常審核指南，目前已形成治療、臨床用藥和檢查檢驗等規(guī)則，為推動工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)審核夯實基礎(chǔ)。
二是嚴(yán)格審核程序，提升工傷賠付科學(xué)性。健全工傷醫(yī)療費專家聯(lián)審規(guī)則、抽取規(guī)則、回避制度等規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行審前準(zhǔn)備、材料審核、研究討論、簽字確認(rèn)等審核流程，每份材料要求至少三名專家審核簽字，除復(fù)雜、疑難工傷辦件開展集體研究外，其余均遵循專家獨立審核原則，確保工傷醫(yī)療費審核的科學(xué)性和精準(zhǔn)度。
三是拓展結(jié)果運用，提升工傷醫(yī)療有效性。發(fā)揮專家的輻射引領(lǐng)作用，有效提高了專家對工傷醫(yī)療的關(guān)注度，醫(yī)療機構(gòu)對提高工傷醫(yī)療服務(wù)水平的主動性明顯增強。將工傷醫(yī)療費專家聯(lián)審結(jié)果納入工傷定點醫(yī)療機構(gòu)的年度評估考核范圍，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立良性的自我管理和自我約束機制，源頭遏制工傷定點醫(yī)療機構(gòu)超范圍用藥、超標(biāo)準(zhǔn)治療、超期限掛床等違規(guī)情形。將龍泉、云和納入聯(lián)審，進(jìn)一步擴展專家聯(lián)審運用范圍。