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2025年5月29日，麗水市醫(yī)療保障局等九部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施方案的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)情況解讀如下：

一、實(shí)施方案出臺(tái)的背景是什么？

為適應(yīng)人口老齡化、就業(yè)形態(tài)多樣化帶來的參保需求變化，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）、《浙江省醫(yī)療保障局等九部門關(guān)于印發(fā)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2024〕19號(hào))文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，麗水市醫(yī)療保障局等九部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施方案的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號(hào)）。

二、實(shí)施方案的主要內(nèi)容有哪些？

方案主要包括總體要求、完善政策措施、健全參保機(jī)制、提升服務(wù)能力和保障措施五部分。主要內(nèi)容如下：

（一）完善政策措施

1.完善基本醫(yī)保參保政策。

（1）明確非本市戶籍的新生兒和學(xué)齡前兒童參保居民醫(yī)保的條件。鼓勵(lì)中小學(xué)生、高校學(xué)生在就讀地參保居民醫(yī)

保，落實(shí)學(xué)生依法參加基本醫(yī)保制度的權(quán)利和義務(wù)。

（2）明確非本市戶籍的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在本市就業(yè)登記后，可參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）。

2.完善職工基本醫(yī)保政策。

（1）參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限累計(jì)滿20年，可按規(guī)定辦理退休手續(xù)后享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，省內(nèi)視同繳費(fèi)年限實(shí)行跨統(tǒng)籌區(qū)互認(rèn)。

（2）在省內(nèi)辦理職工養(yǎng)老退休手續(xù)的人員，如職工醫(yī)保最后參保地與養(yǎng)老退休地不同的，可選擇在省內(nèi)職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限最長(zhǎng)的參保地歸集，并按規(guī)定辦理享受職工醫(yī)保退休人員待遇手續(xù)。

（3）在省外辦理職工養(yǎng)老退休的人員，如退休前職工醫(yī)保最后參保地為市內(nèi)，可在最后參保地按規(guī)定辦理享受職工醫(yī)保退休人員待遇手續(xù)。其中，在省內(nèi)繳費(fèi)未滿10年的，可選擇一次性補(bǔ)繳或延期繳納至滿10年。養(yǎng)老保險(xiǎn)需要延期繳納的人員，如在戶籍地有職工醫(yī)保繳費(fèi)記錄的，可選擇在戶籍地或職工醫(yī)保最后參保地按規(guī)定辦理享受職工醫(yī)保退休人員待遇手續(xù)。

3.完善居民基本醫(yī)保政策。

（1）建立居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金零報(bào)銷的激勵(lì)機(jī)制。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額5000元。對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌基金零報(bào)銷的參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額5000元。兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。參保人員發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，累計(jì)零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。激勵(lì)待遇在次年1月1日調(diào)整。

（2）明確居民醫(yī)保待遇等待期規(guī)則。自2025年起，除新生兒、醫(yī)療救助對(duì)象等特殊群體外，未在集中參保期參保繳費(fèi)的居民，繳費(fèi)未中斷的，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；繳費(fèi)中斷的，每多斷繳1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月。跨年度、跨制度轉(zhuǎn)換參保關(guān)系，且中斷繳費(fèi)4個(gè)月及以上的視為未連續(xù)參保，待遇等待期參照前述規(guī)定執(zhí)行且累計(jì)計(jì)算。職工醫(yī)保參保中斷3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)入人員、部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）轉(zhuǎn)入戶籍或取得學(xué)籍次月起3個(gè)月內(nèi)人員、取得本市戶籍、居住證、全日制學(xué)籍，刑滿釋放等符合參保資格3個(gè)月內(nèi)人員，因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等原因辦理參保手續(xù)的，不設(shè)固定待遇等待期，自參保繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇。

（3）建立居民醫(yī)保待遇等待期修復(fù)機(jī)制。居民在參保繳費(fèi)的同時(shí)，可通過補(bǔ)繳未參保年度保費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年，可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期；其中，連續(xù)斷繳4年及以上的，可修復(fù)至等待期6個(gè)月。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)年參保地個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。

（二）健全參保機(jī)制

明確基本醫(yī)保參保宣傳、參保基礎(chǔ)信息管理的要求和內(nèi)容，著力擴(kuò)大委托扣繳保費(fèi)覆蓋面，對(duì)基本醫(yī)保參保風(fēng)險(xiǎn)防范提出要求。

（三）提升服務(wù)能力

深化雷鋒式醫(yī)保服務(wù)。持續(xù)做好重復(fù)參保治理，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。強(qiáng)化部門協(xié)同服務(wù)，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù)。切實(shí)改善就醫(yī)體驗(yàn)，推進(jìn)村衛(wèi)生室智慧醫(yī)保互聯(lián)互通“應(yīng)覆蓋盡覆蓋”，對(duì)醫(yī)保碼應(yīng)用推廣，云藥房建設(shè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管等提出要求。

（四）保障措施

要求各地各部門加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。并明確了醫(yī)保、教育、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、人社、稅務(wù)、民政、金融監(jiān)管等部門的職責(zé)。

三、實(shí)施方案的適用對(duì)象為哪些人？

麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

四、文件從什么時(shí)候開始實(shí)施？

本實(shí)施方案自2025年5月29日起執(zhí)行。

五、解讀單位

解讀單位：麗水市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處

解讀人：陳思瑩

聯(lián)系電話：0578-2070138。