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為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，2026年，國家醫(yī)保局繼續(xù)在全國部署開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)，不斷凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。自2026年5月14日起，國家醫(yī)療保障局在全國范圍內(nèi)開展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)飛檢。為強(qiáng)化警示教育，現(xiàn)將專項(xiàng)飛檢中發(fā)現(xiàn)的4起典型案例予以公布。
案例一??梨汁“刷醫(yī)保”，數(shù)據(jù)比對(duì)揪出串換貓膩
吉林省吉林市金牛大藥房有限責(zé)任公司匯仁堂分店串換套取醫(yī)保基金案
國家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組在對(duì)吉林省吉林市金牛大藥房有限責(zé)任公司匯仁堂分店進(jìn)行突擊檢查時(shí)，對(duì)該店2024年至今的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及銷售記錄進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)多筆保健品銷售記錄與醫(yī)保藥品結(jié)算記錄在交易時(shí)間點(diǎn)及金額上高度一致，這引起了檢查人員的注意。進(jìn)一步核查，發(fā)現(xiàn)該店將“一枝筆牌萊陽梨汁”“胖大海糖”等串換為“氨咖黃敏膠囊”“感冒靈顆粒”等醫(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。吉林省吉林市金牛大藥房有限責(zé)任公司匯仁堂分店涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。
案例二??留存“追溯碼”，牙膏也能變成“醫(yī)保藥”？
吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店串換套取醫(yī)保基金案
國家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店進(jìn)行突擊檢查，通過逐幀回看監(jiān)控視頻，發(fā)現(xiàn)一段異常交易片段——部分顧客在生活用品區(qū)挑選牙膏等商品后，卻持社會(huì)保障卡在收銀臺(tái)結(jié)算，帶走的物品也為牙膏等生活用品。經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)，該藥店在顧客自費(fèi)購買“鹽酸氨基葡萄糖顆粒”“鹽酸萘甲唑啉滴鼻液”等醫(yī)保藥品時(shí)，悄悄將其藥品追溯碼留存。當(dāng)有其他顧客需要購買生活用品或保健品時(shí)，便上傳此前留存的追溯碼，將生活用品、保健品等串換為上述醫(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店的行為涉嫌將生活用品、保健品等串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。
案例三??買香菇刷醫(yī)保？這家藥店玩起“偷梁換柱”
福建省漳州市長泰區(qū)益康藥房積山店串換套取醫(yī)保基金案
國家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)福建省漳州市長泰區(qū)益康藥房積山店進(jìn)行突擊檢查發(fā)現(xiàn)，2024年11月至2026年5月期間，該藥店存在多次異常交易記錄，部分醫(yī)保藥品與其他商品結(jié)算金額高度一致、時(shí)間接近。為核實(shí)真實(shí)交易情況，檢查組隨即調(diào)取對(duì)應(yīng)時(shí)段監(jiān)控視頻，發(fā)現(xiàn)參保人挑選“香菇、羊角菌”等副食品后，店員協(xié)助打包放置在監(jiān)控角落。隨后，參保人來到醫(yī)保結(jié)算柜臺(tái)，通過刷醫(yī)保碼用個(gè)人賬戶購買等值醫(yī)保藥品，離店前將藥品還給店員，并帶走事先選購的副食品，店員則將藥品重新放回柜臺(tái)。福建省漳州市長泰區(qū)益康藥房積山店的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。
案例四?藥店銷售藏玄機(jī)，結(jié)算藥品被“掉包”
福建省寧德市康佰馨大藥房保健品串換藥品套取醫(yī)保基金案
國家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司進(jìn)行突擊檢查，通過比對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和藥店銷售系統(tǒng)記錄發(fā)現(xiàn)，該藥店部分保健品交易記錄與醫(yī)保藥品結(jié)算記錄在時(shí)間及金額上高度一致。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，該藥店違規(guī)將保健品串換為藥品納入醫(yī)保結(jié)算。如2026年3月11日，藥房工作人員將“湯臣倍健褪黑素片”“湯臣倍健維生素C片”串換為醫(yī)保藥品“七葉蓮片”，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司的行為涉嫌將保健品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。維護(hù)醫(yī)保基金安全是全社會(huì)的共同責(zé)任。醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點(diǎn)零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫(yī)保基金，均是違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的違法行為。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無處遁形。各定點(diǎn)藥店應(yīng)以案為鑒，嚴(yán)格依法合規(guī)經(jīng)營，堅(jiān)決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時(shí)，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡遺失或被盜刷，請(qǐng)立即向公安部門報(bào)案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請(qǐng)主動(dòng)提交醫(yī)保等相關(guān)部門，切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。
文章來源于：國家醫(yī)保局