章軻 ??國家醫療保障局黨組書記、局長
習近平總書記深刻指出：“共產黨人必須牢記，為民造福是最大政績。”醫療保障是一項重大的民生民心工程，關乎人民群眾的健康福祉，其工作性質決定了醫保系統必須以人民為中心、為人民出政績。黨的二十屆四中全會強調“健全社會保障體系”“加快建設健康中國”“促進人口高質量發展”，對醫療保障工作提出了一系列明確要求。做好醫療保障工作必須認真學習貫徹黨的二十屆四中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，積極回應人民群眾和醫藥行業期盼，健全完善醫療保障政策舉措，努力提升醫保治理效能，以創新求突破、以實干出政績，穩步推進醫保事業高質量發展，不斷增進人民群眾的醫療保障福祉。
一、牢記和踐行醫療保障的重要職責與使命
習近平總書記指出，建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。2018年，黨中央作出組建國家醫療保障局的決策，從根本上理順了醫保管理體制，推進全民醫療保障工作進入快車道。近年來，我國醫療保障工作堅持為民服務宗旨，緊緊抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，切實在減輕人民群眾醫療費用負擔、推進全體人民共同富裕和醫藥行業發展中體現責任擔當。
為減輕群眾看病就醫負擔發揮關鍵作用。健康是幸福生活的重要指標，病有所醫、醫有所保是老百姓的基本需求。我們建立互助共濟、責任共擔的全民醫保制度，由政府、個人和用人單位共同籌資形成醫保基金，支持參保人因病就醫時能夠按程序報銷符合規定的醫藥費用，減輕個人醫藥費用負擔，降低疾病帶來的經濟風險。醫療保障是保障人民群眾病有所醫、醫有所保的基石底座，有助于緩解“看病貴”難題，有效提高人民群眾的健康水平、生活質量和幸福指數。
為促進全體人民共同富裕提供有力保障。醫療保障制度依法保障每一位參保群眾的醫保權益，有力提高全社會醫療服務的可及性，有助于增進民生福祉、縮小貧富差距，促進社會公平和共同富裕。我們著力推進醫療保障制度覆蓋全民，基本上實現了應參盡參、應保盡保。醫療保障兼顧住院和門診保障，既滿足常見病、多發病的醫療需求，又有針對性地保障大病重病醫療需求，并在保障水平上向困難群體和大病傾斜，重點突出兜底保障功能，在防范因病致貧返貧中發揮重要作用。
為醫藥行業創新發展打造重要引擎。醫保是我國醫藥領域最大的戰略購買方，在聚焦人民群眾需求實施價值導向的戰略購買中，能夠有效激勵、約束和引導醫藥供方行為。我們通過深化醫保支付方式改革，激勵約束醫療機構加強內部管理、規范醫療服務行為，提供高質量的醫療服務。綜合運用醫保目錄準入、醫藥價格和招標采購、支付結算等政策，助力構建全國統一的醫藥大市場，積極支持引導醫藥企業加大研發投入，促進醫藥領域新質生產力發展。持續增長的醫保基金為醫藥創新發展提供了穩定的增量資源，注入了持久的發展動力。
二、突出工作重點努力服務人民健康和經濟社會發展
習近平總書記強調，努力為人民出政績、以實干出政績。推動醫療保障事業高質量發展，必須始終牢記習近平總書記的重要指示和要求，發揮無行業利益的優勢，時刻牢記職責使命，堅持從實際出發、按規律辦事，整體推進、重點突破，以實干服務人民健康和經濟社會發展。
堅持保障“病”的，鞏固提升待遇保障水平。保障“病”的就是要兼顧住院和門診保障，鞏固住院保障水平，普遍開展普通門診統籌，有針對性地保障人民群眾大病重病和常見病、多發病的醫療需求。目前，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%和70%左右。大病保險對困難群眾提高保障待遇、降低起付標準，在基本醫保基礎上報銷比例再提高10—15個百分點。建立完善居民醫保“兩病”門診用藥保障機制，實施職工醫保門診共濟保障機制改革，推進職工醫保個人賬戶共濟使用，將受益人群擴大至近親屬，全國均已實現省內共濟，337個統籌地區開通醫保錢包并實現跨省共濟。“十四五”時期個人賬戶共濟超7.8億人次，共濟金額超1000億元，有效盤活個人賬戶沉淀資金，增強了醫保的互助共濟能力。適應人口流動新常態，完善異地就醫結算，跨省直接結算范圍從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，實現全國每個縣至少有一家聯網定點醫療機構能夠跨省直接結算包括門診費用在內的醫療費用。“十四五”時期，跨省異地就醫直接結算服務超6億人次，減少群眾墊付超6600億元。健全醫保經辦管理服務體系，九成以上鄉鎮（街道）能夠提供醫保經辦服務，方便群眾“就近辦”“家門口辦”。全國統一規范28項高頻醫保經辦事項，超九成實現線上辦理，不斷推進醫保經辦服務便民化。
堅持呵護“小”的，降低群眾生育醫療費用負擔。呵護“小”的是指持續完善醫保領域生育支持政策，創新推出多項配套措施，助力減輕群眾生育醫療費用負擔，推動建設生育友好型社會。穩步擴大生育保險覆蓋面，鼓勵靈活就業人員參加生育保險，2025年生育保險參保人數達2.6億人，基金支出1359.65億元。全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫保支付范圍，2025年全國輔助生殖醫保項目共惠及160.18萬人，造福數十萬個家庭。截至2026年6月底，全國28個省份278個統籌地區推動實施政策范圍內住院分娩醫療費用個人“零自付”。積極回應民生期盼，創新推動生育津貼由“單位轉發”全面徹底向“直接發放至個人”轉變，讓政策紅利直達快享，2025年全國享受生育津貼達480.64萬人次，切實減輕生育家庭負擔。持續優化兒科及生育醫療服務價格政策，設立“新生兒護理”“早產兒護理”“床位費（新生兒）”等新生兒價格項目和“分娩鎮痛”“導樂分娩”“親情陪產”等人性化分娩服務項目，更好地滿足了多元化生育服務需求。
堅持照顧“老”的，破解老年人照護就醫難題。積極應對人口老齡化趨勢，堅持從實際出發，有力有序推進長期護理保險試點，逐步探索形成適合我國國情的長期護理保險制度，有力緩解“一人失能、全家失衡”的照護困境，彌補了社會保障制度體系短板。出臺失能等級評估、評估機構和護理服務機構定點管理、服務項目目錄等配套政策，推進長期照護師培養認定。目前，長期護理保險制度覆蓋超3億參保人，累計惠及330萬失能人員，基金累計支出超1000億元，有效提升失能老人生活質量，減輕失能家庭經濟和照護事務負擔。主動適應老齡社會就醫需求，推出一攬子“適老化”醫療服務價格項目，為老年人提供安全有效、方便價宜的就醫體驗。針對老年人體弱、長期臥床、行動不便的問題，綜合診查類立項設立“家庭病床建床費”和“上門服務費”項目，推動醫療服務向患者家庭延伸；設立床旁超聲、互聯網復診、遠程監測等項目，讓老年人看病就醫少跑腿、更舒心；設立“免陪照護服務”價格項目，由醫療機構專業護理人員提供全流程生活護理，有效解決“一人住院，全家奔波”的痛點；設立安寧療護價格項目，引導醫療機構為患者提供臨終照料和人文關懷服務。
堅持幫扶“弱”的，保障困難群眾看病就醫。習近平總書記強調，對困難群眾，我們要格外關注、格外關愛、格外關心，幫助他們排憂解難。我們加強對困難群體的關愛幫扶，完善分類資助參保政策，對困難群眾參加居民醫保給予個人繳費補貼，對農村低收入人口和脫貧人口參保實行臺賬動態管理。目前，全國每年約8000余萬名困難群眾獲得資助參保，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。統籌發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度保障作用，對困難群眾醫保報銷給予傾斜，農村低收入人口政策范圍內住院醫療費用報銷比例達到90%。2025年基本醫保累計惠及農村低收入人口就醫2.5億人次，減輕醫療費用負擔1933.9億元。搭建醫療救助信息管理服務平臺，支持慈善等社會力量參與醫療救助，為困難群眾和大病患者提供更加精準及時、高效規范的補充保障。建立健全信息共享工作機制，做好高額醫療費用患者監測預警，切實防范規模性因病返貧致貧風險。創新醫療救助定點管理，對困難群眾就醫實行單獨定點，加強就醫服務管理，確保困難群眾治療更及時、服務更可及、結算更便利。
堅持支持“新”的，賦能醫藥行業創新發展。積極貫徹落實創新驅動發展戰略，強化醫保戰略購買和醫保政策激勵引導，充分體現“真支持創新、支持真創新、支持差異化創新”的價值導向，全方位賦能醫藥創新發展。推進醫保目錄管理改革，建立醫保藥品目錄動態調整機制，在堅持“保基本”的基礎上，按程序將符合條件的創新藥納入醫保目錄。“十四五”期間累計將516種藥品新增納入醫保目錄，其中創新藥167種（主要是1類創新藥）。創新藥從獲批上市到納入醫保的時間從過去的5年左右縮短至1年左右。首次制定商業健康保險創新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創新程度高、患者受益顯著的藥品。推進以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式改革，促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為。各地普遍建立特例單議機制，支持醫療機構收治復雜病例、疑難危重患者，使用有價值的新藥新技術。完善醫療服務價格項目管理，累計印發39批醫療服務價格項目立項指南，新增手術機器人、腦機接口、人工心臟、人工耳蝸、病理數字化切片等約180項新技術新產品相關價格項目，助力破解醫藥創新技術臨床轉化難題。發起并建設中國藥品價格登記系統，提供高標準、公開化、國際化的價格登記和查詢服務。完善醫保基金結算管理機制，年初向定點醫療機構預付部分醫保資金，全面開展醫保基金與定點醫藥機構即時結算，壓縮醫保基金年度清算周期，緩解醫療機構資金壓力。積極構建覆蓋全國的醫保影像云“一張網”，累計歸集索引數據超4億條，全面實現云上影像秒調閱，為全國范圍推動檢查結果互認奠定了堅實基礎。
堅持擠壓“虛”的，規范醫藥價格市場秩序。針對藥品和耗材價格虛高、醫藥行業“帶金銷售”等亂象，堅持發揚斗爭精神，堅定不移推進醫藥集采改革和醫藥價格治理，擠壓醫藥價格虛高水分，降低群眾醫藥費用負擔，凈化醫藥流通行業市場環境。常態化、制度化推進藥品和醫用耗材集采，堅持“穩臨床、保質量、反內卷、防圍標”，迭代優化集采措施，引導藥品價格回歸合理水平。國家醫保局累計組織開展11批藥品、6批高值醫用耗材集采，覆蓋490種藥品以及心內科、骨科等高值醫用耗材。地方相繼對中成藥、中藥飲片、口腔種植體、體外診斷試劑等藥品耗材開展省級或省際聯盟采購。推進掛網藥品價格治理，糾治“四同”“三同”藥品歧視性、不公平高價，統一全國掛網規則，建成藥品價格“一覽表”，實現掛網價格信息全國共享。推進定點藥店價格監測，全面上線藥品比價小程序，基本實現量價比較指數及監測值全覆蓋，及時處置定點藥店藥品“陰陽價格”，讓群眾買藥更安心。建成醫療服務價格“一覽表”，開展透析、CT、磁共振等醫療服務價格規范治理，推動以物耗為主、量大價高的檢查檢驗項目合理下調價格水平。
堅持打擊“假”的，堅決維護醫保基金安全。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。我們健全醫保基金監管機制，嚴格規范醫保基金使用管理，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，確保醫保基金安全規范使用。積極推進醫藥領域腐敗以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，聯合相關部門開展醫保基金管理突出問題專項整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現全國所有省份全覆蓋。扎實開展日常監管和專項治理，始終保持基金監管高壓態勢。“十四五”以來，各級醫保部門累計追回醫保基金約1200億元，查處無錫虹橋醫院騙保等大案。發布多批醫保基金智能監管規則和知識點，統籌推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。創新開展藥品追溯碼采集和監管應用，累計歸集追溯碼超1700億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金等違法違規行為，“收售‘回流藥’違法”和“賣藥必掃碼、買藥先驗碼”的觀念深入人心。制定實施《醫療保障基金使用監督管理條例》。建立醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”引導醫務人員主動管好手中“一支筆”。健全舉報獎勵制度，公開曝光欺詐騙保典型案例，構筑全社會監督防線。
三、在改革創新中推動醫療保障事業高質量發展
時代是出卷人，我們是答卷人，人民是閱卷人。推動醫療保障事業高質量發展，必須始終以實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益為最高標準，進一步加強改革創新，為人民健康、醫藥發展和科技進步注入醫保新動能，讓改革發展成果更多更公平惠及全體人民。
（一）健全多層次醫療保障體系
完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障制度，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，持續加強困難群眾就醫服務管理，讓群眾看病就醫更有底氣。全面落實基本醫保參保長效機制，放開放寬參保戶籍限制，開展靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加基本醫療保險提質專項行動，精準擴大靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等重點人群參保規模，確保全民參保率穩定在95%以上。完善居民醫保籌資機制，穩定個人繳費預期，有效拓寬籌資渠道。穩妥推進基本醫保省級統籌，縮小地區間醫保政策和管理服務差異，提升醫保共濟保障能力。鼓勵商業健康保險與基本醫保銜接互補、差異化發展，將更多基本醫保目錄外的合理醫藥費用納入保障范圍。在個人充分授權和確保數據安全基礎上，為符合條件的商保產品提供“醫保+商保”一站式清分結算服務。引導慈善捐贈、醫療互助等發揮作用，推進慈善資源與救助需求精準匹配，更好滿足人民群眾多元化醫療保障需求。
（二）完善生育保險和長期護理保險制度
完善生育保險制度，大力推動將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍，鞏固擴大生育保險覆蓋面。根據醫保基金可承受能力，合理提升產前檢查醫療費用保障水平，探索制定包括產前檢查項目在內的基本服務包，加快推動政策范圍內住院分娩個人“無自付”，減輕參保人員生育醫療費用負擔。嚴格落實國家法定產假期間生育津貼待遇，全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人，維護參保人生育保障權益。全面推行長期護理保險制度，指導各地加快制定建制方案，加快推動全國范圍內制度落地，力爭2028年底制度覆蓋所有統籌地區。加快健全長期護理保險服務體系，完善落實定點管理、失能等級評估、長期照護師培訓等配套政策，支持引導基層醫療機構等提供長期護理服務，優化長期照護服務供給。加強長期照護師培養培訓，探索推動智能化新技術及設備場景應用。
（三）加強醫保基金運行管理
加強醫保定點醫藥機構資源配置管理，根據區域內人口規模結構、基金收支情況等，科學制定區域內醫保定點醫藥機構資源配置規劃，有效滿足人民群眾的就醫需求。完善定點醫藥機構退出機制，對定點醫藥機構進行分級分類管理。加強基金運行分析監測，建立健全基金風險預警機制，開展醫保政策出臺、調整前的基金承受能力評估，探索開展基金中長期精算，確保醫保基金安全平穩運行。落實《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，持續深化醫保基金管理突出問題整治，進一步加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋。深入推進大數據監管，不斷完善事前事中事后相結合的智能監管體系。拓展深化藥品追溯碼監管應用，嚴厲打擊通過倒賣“回流藥”和假藥騙取醫保基金等違規違法行為。全面落實醫保支付資格管理制度，開展參保人、定點醫藥機構信用管理機制試點，推動醫療機構自覺規范醫保基金使用行為。健全基金監管長效機制，強化監管隊伍建設，堅決守牢醫保基金安全底線。
（四）賦能醫療機構健康發展
深化按病種付費為主的醫保支付方式改革，健全按病種付費分組方案動態調整機制，發布按病種付費3.0版分組方案，進一步提升支付管理科學化水平，助力醫療機構提質增效。常態化發布醫保基金運行、結算清算、醫療機構基金使用等數據，向醫療機構“亮醫保家底”，對醫療機構運行進行可視化比較，助力醫療機構加強內部管理。全面推行按季或按月開展特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。完善醫保基金結算管理機制，加大醫保基金預付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算，嚴格執行醫保資金結余留用政策，緩解定點醫療機構運營壓力。支持基層醫療衛生機構健康發展，不斷提升基層醫療服務能力，促進分級診療。深化醫療服務價格改革，全面完成立項指南編制和落地應用，加快實現醫療服務價格項目全國基本統一，常態化運行醫療服務價格動態調整機制。探索建立醫療服務價格預立項制度，支持更多醫藥新技術新產品加快進入臨床規模化應用。
（五）支持醫藥產業創新發展
深入落實《支持創新藥高質量發展的若干措施》，通過價值引領、戰略購買實現需方牽引，促進醫藥領域新質生產力發展。持續健全基本醫保藥品目錄動態調整機制，將更多的新藥好藥按程序納入醫保支付范圍，探索建立商保創新藥品目錄與基本醫保目錄銜接機制。落實參照藥預溝通制度，提高參照藥選擇的科學性、規范性，合理引導醫藥企業預期。完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，推進醫保藥品“云平臺”建設，加強創新藥供應保障。深化掛網藥品耗材和醫療服務價格“一覽表”建設應用，縱深推進掛網藥品價格治理，開展醫用耗材價格專項治理，促進藥品和醫用耗材價格運行在合理區間，維護醫藥行業市場秩序。常態化、制度化推進藥品和醫用耗材集采，騰出更多的醫保費用空間用于支持新藥好藥。加快推進醫藥真實世界研究，構建真實世界醫保綜合價值評價體系，著力實現醫保高水平價值購買，助推醫藥產業創新發展。積極推進中國—東盟區域醫藥交易（集采）平臺、中國（新疆）—中亞中心藥房等建設，助力醫藥企業“走出去”。
（六）積極推動醫療保障數智化建設
加快基于醫保數據、醫保立項和醫保支付的場景培育與開放，主動設立更多的預設場景、驗證場景和評價場景，促進健康科技進步和新質生產力發展。加快醫保影像云建設，加快實現醫保影像全國互通互認，推動醫保支付的所有診療資料“全部上云、全國互聯、依規存儲、跨省調用”。推進“人工智能+智慧醫保”，支持有條件的地方構建省（市）域個人醫保云，構建個人健康、財務、信用一體化多維動態畫像，形成真實世界高質量數據集。推進醫保服務智能升級，推廣醫保經辦智能體應用，加快建設醫保經辦智能審核規則庫、知識庫與模型庫，為群眾提供便捷高效的經辦服務。全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，打造幸福醫保、便捷醫保。
文章來源：中國黨政干部論壇