一串20位的數字編碼揪出1124盒非法藥品，其中包含大量抗腫瘤類高價藥品。這是2025年2月在蘭州的一家藥店破獲的“回流藥”案件。
該藥店位于居民小區內，位置十分隱蔽。醫保部門通過大數據篩查發現，該店2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑，其編碼于2024年12月28日在其他藥店醫保結算過。正是這一條異常結算的藥品追溯碼預警信息，讓“回流藥”的違法路徑暴露無遺。
這個案件只是近年來“回流藥”打擊的一個縮影。記者從國家醫保局獲悉，5年來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元。2025年，通過對全國追溯碼結算數據開展三輪拉網式排查，精準鎖定數據線索182.8萬條，核查定點醫藥機構14.5萬家，查處涉嫌銷售“回流藥”醫藥機構1.2萬家；聯合公安等部門破獲案件865起，涉案金額31.5億元。
“回流藥”可謂是“歷史頑疾”，從公費醫療時期至今，“高價收藥”小廣告、醫院門口蹲點收藥等亂象屢禁不止。它不僅侵蝕老百姓的看病救命錢——醫保基金，還可能危及患者的身體健康，甚至生命安全。這些藥品在非法流通中常被拆分重包，使用隨意的塑料袋、紙箱，無防潮、防污染及冷藏措施，藥品擠壓破損、標簽脫落、受潮結塊、藥性失活等現象普遍存在。
倒賣“回流藥”有利可圖，已形成一條非法利益鏈條。比如，一盒藥市場價100元，經過醫保報銷后，參保人（開藥人）只需自費20元就能買到，一些不法分子以30元的價格從開藥人那里收購，并以50元的價格賣出，最終藥店或平臺以低于市場價的價格將藥品出售給醫藥機構或消費者，參保人、藥販子、藥店均能夠從中非法獲利。業內專家估算，全國每年“回流藥”規模達數百億元。2022年，云南普洱打掉一倒賣醫保藥品團伙，查扣“回流藥”9噸，涉案金額2億元；2023年，浙江東陽同類案件涉案金額高達10億元。
由20位數字編碼組成的藥品追溯碼已成為解決“回流藥”頑疾的利器。藥品追溯碼相當于藥品的電子身份證，每一盒藥品從出廠就被貼上了唯一的身份標簽。藥品追溯碼覆蓋藥品的生產、流通、結算全環節。
2025年年初，國家醫保服務平臺App及小程序上線“醫保藥品耗材追溯信息查詢功能”，每日查詢量超500萬人次。掃碼即可核驗藥品合法性：查詢到唯一銷售信息證明合規，查到兩次及以上銷售信息則可能為“回流藥”或假藥，未查到信息可反饋舉報，實現“買藥掃碼、放心用藥”。
2025年3月，四部門聯合發文明確7月1日起“無碼不結”，所有定點醫藥機構銷售藥品必須采碼方可醫保結算。
記者從國家醫保局獲悉，截至今年3月25日，該部門已累計歸集藥品追溯碼1245.85億條，接入定點醫藥機構103.75萬家，接入率達99%。
然而，治理倒賣“回流藥”面臨新的難題，隨著醫保監管力度的持續加大，醫保“回流藥”逐步流向非醫保定點醫藥機構、網絡售藥平臺，或以自費形式進行再次銷售。初步統計，全國超4000家零售藥店倒賣的“回流藥”來自網絡藥品批發平臺。
為進一步細化監管中遇到典型突出問題，并為嚴厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器。不久前，國家醫保局召開新聞發布會，明確《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）自2026年4月1日起施行。
《實施細則》第二條提出，要健全事前、事中、事后相結合的智能監管體系。國家醫保局基金監管司司長顧榮對此解釋說：“我們已經研發了幾十種大數據監管模型，為監督檢查提供‘千里眼’‘順風耳’，強化對各類違法違規問題的精準識別和高效打擊；我們也建設了醫保基金智能監管規則庫、知識庫，為經辦審核提供有力支撐。”
此外，《實施細則》規定重點打擊倒賣“回流藥”等問題。例如，第二十六條規定，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。
“我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’，可以認定為騙保。”顧榮說。
記者從醫保部門獲悉，有的門診特殊病患者憑借優厚的醫保待遇，將其視為“隱性福利”，故意夸大病情誘導醫生超量開藥以企圖倒賣。
對此，《實施細則》第三十一條第三項規定，個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，可以認定存在騙保目的。
近日，國家醫保局發布《關于深入開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動的通知》并強調，要聚焦倒賣“回流藥”的各環節和全流程，持續強化對職業開藥人、藥販子以及違法違規藥品批發企業、醫藥機構等各類涉案主體實施穿透式打擊，徹底斬斷“開藥-倒賣-回流-銷售”違法鏈條。
文章來源于：浙江省醫保中心