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為深入貫徹國(guó)家、省、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用行為，切實(shí)守護(hù)好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的實(shí)施意見(jiàn)》和省司法廳《關(guān)于做好2026年行政檢查計(jì)劃相關(guān)工作的通知》等文件要求，結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，特制定醫(yī)療保障部門(mén)2026年度行政執(zhí)法工作計(jì)劃。
一、監(jiān)管形式
在鞏固2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查工作成果基礎(chǔ)上，充分利用機(jī)構(gòu)監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、借力監(jiān)管、信用監(jiān)管、全民監(jiān)管、震懾監(jiān)管“七個(gè)監(jiān)管”體系，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展綜合巡查、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等多種檢查方式，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)常抓不懈。
二、檢查計(jì)劃
（一）飛行檢查（2026年全年）。根據(jù)國(guó)家局、省局部署，配合開(kāi)展醫(yī)保基金飛行檢查，落實(shí)飛行檢查有關(guān)工作要求。
（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查（2026年全年）。按照醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)要求，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同共治，聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)圍繞醫(yī)保基金使用合法性和合規(guī)性、藥品耗材采購(gòu)使用、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開(kāi)展跨部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法檢查。結(jié)合工作實(shí)際，聚焦虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、虛記費(fèi)用、串換藥品耗材等違法違規(guī)行為開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)套取、騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。
（三）綜合巡查（2026年9月底前）。根據(jù)省醫(yī)保局有關(guān)工作部署，按照“分級(jí)負(fù)責(zé)、全面覆蓋、查改并重、依法依規(guī)、閉環(huán)治理”的要求，開(kāi)展年度全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安全體檢綜合巡查工作。參照省級(jí)綜合巡查方式，結(jié)合我市實(shí)際合理配置人員，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升巡查專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性，確保巡查質(zhì)量。
三、工作要求
（一）提高政治站位。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，加強(qiáng)部署調(diào)度，著力解決基金監(jiān)管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，確保各項(xiàng)檢查工作順利開(kāi)展。
（二）優(yōu)化方式方法。通過(guò)非現(xiàn)場(chǎng)檢查、信息共享、書(shū)面核查等方式可以達(dá)到檢查目的的，原則上不實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查。嚴(yán)控檢查頻次，對(duì)同一企業(yè)實(shí)施行政檢查的年度頻次原則上不超過(guò)兩次，國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。能夠通過(guò)公共數(shù)據(jù)平臺(tái)掌握的信息材料，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)不得要求企業(yè)提供。專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域檢查配備相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員共同參與，強(qiáng)化行政執(zhí)法技術(shù)支撐。
（三）嚴(yán)守執(zhí)法紀(jì)律。要嚴(yán)格遵守《行政執(zhí)法人員行為準(zhǔn)則》，嚴(yán)守“10個(gè)嚴(yán)格”“26個(gè)嚴(yán)禁”紀(jì)律要求，堅(jiān)持規(guī)范公正文明執(zhí)法。貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于行政執(zhí)法工作重大決策部署情況，行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”、行政裁量權(quán)基準(zhǔn)等制度，堅(jiān)決杜絕隨意執(zhí)法、違規(guī)執(zhí)法問(wèn)題，確保行政執(zhí)法工作的合法性、適當(dāng)性。