| 索引號 | 11332500MB1674939Y/2020-27822 | 文號 | 麗醫保發〔2020〕93號 |
| 組配分類 | 部門規范性文件 | 發布機構 | 麗水市醫保局 |
| 成文日期 | 2020-10-30 | 公開方式 | 主動公開 |
| 規范性文件統一編號 | ZJKC73-2020-0005 | 有效性 | 有效 |
各縣（市、區）醫保局、財政局、衛生健康局：?
現將《麗水市基本醫療保險門診按人頭付費結算實施意見（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。?
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麗水市基本醫療保險門診按人頭付費?
結算實施意見（試行）?
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為加快建成總額預算下的復合型醫保支付方式，切實提高基本醫療保險基金使用績效，根據《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12 號）、《麗水市縣域醫共體醫保支付方式改革實施意見》（麗醫保發〔2019〕43號）、《關于進一步規范家庭醫生簽約服務工作的通知》（麗衛〔2019〕248號)文件精神，結合我市實際，制定本實施意見。?
一、總體目標和基本原則 ?
（一）總體目標?
深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，始終堅持用“以人民為中心”理念引領醫保改革，按照健康中國、健康浙江、健康麗水戰略部署，健全醫保在“三醫聯動”和“六醫統籌”中的戰略購買作用，探索建設復合型醫保支付制度，建立門診按人頭付費結算模式，強化醫共體和相關定點醫療機構的門診醫療費用管理責任。落實基層就醫差異化門診待遇，促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”,強化定點醫療機構自我管理和自我約束意識，充分發揮家庭醫生“健康和基金”的雙守門人作用，確保醫保基金健康、可持續發展。?
????（二）基本原則?
1.堅持基金安全與服務效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制控費總額，引導基層醫療機構做實簽約服務，將健康管理的關口前移，促進醫療衛生資源合理利用。強化定點醫療機構主動控費、主動管理的責任意識，提高醫保基金的使用績效。?
2.堅持分類實施門診付費改革。全面實施控費總額管理下的門診醫療服務按人頭付費的醫保支付方式，根據改革進度，探索簽約人員與非簽約人員逐步分類實行適宜的付費標準，逐步實現對慢性病、特殊病種門診病人的差異化支付結算管理。?
3.堅持目標導向和過程管理。強化控費管理和付費結算的剛性約束力度，合理確定節余留用和超支分擔比例，促進醫保基金中長期平衡。建立利益共享和風險共擔機制，建立健全監督考核辦法，鼓勵定點醫療機構和家庭醫生提供全周期服務，引導實現“控基金”和“提質量”雙目標。?
二、實施范圍?
麗水市基本醫療保險參保人員用于門診支出的基本醫療保險統籌基金（含慢性病門診、特殊病種門診）納入門診按人頭付費范圍。?
基本醫療保險一檔（職工醫保）和二檔（城鄉居民醫保）、普通門診和特殊病種門診實行單獨控費結算。?
實施醫共體支付方式改革的統籌區可統一將門診按人頭付費納入醫共體控費管理范圍。未實施醫共體支付方式改革的統籌區參照本意見開展門診付費結算管理工作。?
三、實施內容?
????（一）控費總額?
統籌區門診醫保基金控費總額應結合當年收入預算、醫療服務數量、質量、能力等因素，由醫保部門會同財政等部門審核確定。總額確定后原則上不再調整，確因重大公共衛生事件和醫保待遇政策重大變化需調整總額的，統籌區醫保經辦機構測算后報醫保行政部門，由醫保行政部門會同財政部門協商確定。?
參保人員異地就醫發生的符合醫保規定的門診醫療費用統一納入統籌區門診醫保基金控費總額。?
異地參保人在本統籌區產生的門診費用暫不納入按人頭付費范圍。?
????（二）門診特殊費用?
建立門診特殊費用核定機制，門診特殊費用納入年度清算總額，不計入定點醫療機構點數計數。?
參保人員因病情需要使用國家談判藥品和浙江省大病保險特殊藥品的費用、參保人員持定點醫療機構醫保醫師出具的外配處方到定點藥店購藥結算的門診費用暫納入門診特殊費用。?
（三）月度預付?
醫共體及相關醫療機構門診（含慢性病門診）基本醫療保險基金實行按項目付費方式月預撥，撥付比例各統籌區可根據本地區實際情況自行確定，原則上不低于90%。月度預撥后基金余額部分于年終一并清算。?
（四）年終清算?
1.統籌區門診醫保基金清算總額?
統籌區門診醫保基金清算總額=統籌區門診醫保基金年初控費總額±調整額－異地就醫金額－門診特殊費用±超支分擔（結余留用）金額?
超支分擔（結余留用）金額=（參保人門診按項目付費報銷的醫保基金總額-統籌區門診醫保基金年初控費總額）×超支分擔（結余留用）比例（計算結果取絕對值）?
試行期間醫療機構對統籌區醫保基金超支分擔（結余留用）比例原則上不低于50%，各統籌區可根據基金運行情況進行適當調整。?
2.年度總點數確定?
根據參保人員年度內的就醫人數計算總點數?
統籌區門診人頭總點數=參保人員門診就醫人數×100?
3.點數權重?
以按項目付費結算基金為基礎計算點數權重，定點醫療機構點數權重=參保人員在本醫療機構的就醫基金/參保人員在統籌區的就醫基金?
門診特殊費用不納入點數權重計算。?
4.定點醫療機構點數?
定點醫療機構點數=統籌區門診人頭總點數×定點醫療機構?
點數權重?
5.統籌區年度點值?
點值=統籌區門診醫保基金清算總額/年度總點數?
6.定點醫療機構基金清算?
醫保經辦機構在每年一季度完成上年度按人頭付費清算工作，定點醫療機構應配合醫保經辦機構做好數據核對等相關工作。定點醫療機構對清算工作存在疑議的，可在收到擬清算方案后7個工作日內向醫保經辦機構提出溝通協商。?
定點醫療機構年度清算基金=定點醫療機構點數×統籌區年度點值+該定點醫療機構門診特殊費用-月度預撥金額-不合規費用（審核扣款、考核扣款）?
統籌區醫保經辦機構應將清算方案報同級醫保行政部門審核，由醫保行政部門會同財政等部門確定。?
四、考核指標?
各縣（市、區）醫療保障部門牽頭對醫共體和定點醫療機構的門診醫保服務效率、醫保費用控制情況、簽約服務情況等進行綜合考核評價，考核結果與門診基金撥付及簽約服務費的醫保支付部分掛鉤，具體由醫保部門另行發文規定。?
五、保障措施?
（一）加強部門配合。門診按人頭付費是醫保支付方式改?
革的重要內容，是促進醫共體建設和家庭醫生簽約服務健康發展的重要舉措，各縣（市、區）醫療保障、衛生健康、財政等部門要加強協同配合，明確分工、落實責任，建立聯席會議制度，共同商議和解決支付方式改革推進當中存在的問題。各縣（市、區）醫療保障部門要做好門診按人頭付費方式改革工作的組織工作，落實簽約人員門診醫保待遇，監督指導醫共體和定點醫療機構推進改革工作，將門診按人頭付費工作要求納入協議管理。衛生健康部門要完善與門診按人頭付費方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫生簽約制度和分級診療制度，做好簽約服務的數據化標準化管理工作，健全簽約服務綜合評價體系。財政部門參與基本醫療保險基金控費總額、調整額、超支分擔和結余共享比例確定等工作。?
（二）加強監督管理。各縣（市、區）醫保部門要牽頭制定?
考核方案，做好對醫共體和定點醫療機構落實改革要求的考核評價。探索建立在醫保經辦機構組織下的醫共體內部、醫共體之間、醫共體牽頭醫院與非醫共體定點醫療機構之間的醫保費用互審機制。加強過程管理和結果管理，對門診醫保費用和基金支出、就醫流向、個人負擔水平、醫療服務質量和效率的開展數據化評估，推動門診支付方式改革不斷提升和完善。?
(三）加強宣傳引導。堅持正確的輿論導向，組織醫共體、定點醫療機構開展門診支付方式改革政策宣傳解讀，引導定點醫療機構主動參與改革，主動做好醫保費用控制管理。充分運用各類宣傳資源，及時向廣大參保群眾宣傳改革政策，主動宣傳醫保改革的背景、進展和成效，及時回應社會關切，為門診按人頭付費改革營造良好的社會輿論環境。?
附則?
本實施意見自發布之日起施行。?
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