| 索引號 | 113325000026455663/2024-43040 | 文號 | 麗政辦發〔2024〕71號 |
| 組配分類 | 規范性文件庫 | 發布機構 | 市府辦 |
| 成文日期 | 2024-11-11 | 公開方式 | 主動公開 |
| 規范性文件統一編號 | ZJKC01-2024-0021 | 有效性 | 有效 |
各縣（市、區）人民政府,市政府直屬各單位：
為推進全民健康補充醫療保險（浙麗保）（以下簡稱“浙麗保”）制度提升完善，進一步鞏固“浙麗保”參保率，提高連續參保群眾的獲得感和滿意度，經市政府同意，決定調整“浙麗保”保障待遇，優化待遇結構簡化待遇政策，并對參保群眾實行差異化保障待遇，建立對連續參保人員和零報銷人員的待遇激勵機制，現將有關事項通知如下：
一、優化“浙麗保”保障待遇
（一）進一步規范保障范圍。
將“浙麗保”保障范圍分為三個保險責任，具體如下：
1.責任一為合規醫療費用，即醫保政策范圍內個人自負費用，包括參保人員發生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中符合醫保支付要求，按規定需由個人按比例承擔的自負費用；符合醫保支付要求，在基本醫保統籌基金和大病保險封頂線以上由個人承擔的費用。
2.責任二為合理醫療費用，即因病施治的醫保政策范圍外個人負擔費用，指參保人員發生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫保支付要求，按基本醫保規定需由個人全額承擔的費用，具體包括：醫保目錄內乙類藥品、醫保目錄內診療服務項目和醫用材料需個人先行自理費用，屬醫保目錄但不符合醫保目錄限定支付要求以及超出醫保目錄限額規定的藥品和醫用材料費用，未納入負面清單管理的自費藥品費用和醫用材料費用，納入準入清單的醫療服務項目費用，參保人員的轉外自理費用按50%納入責任二。
3.責任三為特殊補充報銷待遇，即對經基本醫保、大病保險、“浙麗保”責任一和責任二等保障后，仍存在高額醫療負擔、綜合保障率較低且享受“浙麗保”待遇較低的群眾，給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷（不含特需費用、非治療性費用以及應當由第三方承擔的費用）。
（二）進一步優化保障待遇。
1.責任一起付線為1萬元，實行梯次報銷比例，1萬—1.2萬元（含）部分報銷比例為10%，1.2萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為20%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為30%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為40%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為50%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為60%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為70%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為80%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%。責任一最高支付限額為100萬元。
2.責任二起付線為0.5萬元，實行梯次報銷比例。0.5萬—1萬元（含）部分報銷比例為15%，1萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為25%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為35%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為45%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為55%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為65%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為75%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為85%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%。其中納入準入清單的“指南用藥”費用報銷比例為20%；“機器人輔助手術”費用按對應費用段報銷比例的50%報銷，支付限額1萬元。責任二最高支付限額為100萬元。
3.責任三對經基本醫保、大病保險、“浙麗保”責任一和責任二等保障后，醫保結算年度內（按結算時間計）個人負擔大于1萬元、綜合保障率小于50%且“浙麗保”報銷金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷，超出1萬元的個人負擔部分按10%報銷，單人最高支付限額為1萬元。
二、實行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇
（一）連續參保待遇。
1.連續參保的情形。（1）參保人在本通知實施首年參保“浙麗保”并在今后年度連續參保、未發生中斷參保的情形；（2）本通知規定的八類特殊人員首次參保“浙麗保”并在今后年度連續參保、未發生中斷參保的情形；（3）中斷參保后續保，恢復100%享受“浙麗保”待遇后在往后年度連續參保、未發生中斷參保的情形。
2.連續參保基本待遇。連續參保的“浙麗保”參保人可享受“浙麗保”所有保障待遇。其中按《麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案》規定，需設置待遇等待期的人員，待參保期滿6個月后方可享受連續參保待遇。
以下八類特殊人員首次參保“浙麗保”可享受以上連續參保待遇：
（1）我市戶籍的新生兒；
（2）機關事業單位新招錄人員；
（3）部隊轉業在我市安置的人員（含退役義務兵、士官）；
（4）戶籍遷入人員（指婚嫁遷入、華僑恢復戶籍、收養等）；
（5）恢復我市戶籍的刑滿釋放人員；
（6）與我市戶籍人員形成婚姻關系的非本市戶籍人員（包括外籍人員）；
（7）因創業就業等原因在我市常住的非本市戶籍新市民、市外學校畢業后回麗的我市戶籍學生；
（8）新轉入我市學校的全日制在校學生。
3.連續參保激勵待遇。連續參保人員連續參保年限每增加1年，“浙麗保”責任一和責任二最高支付限額提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗保”原支付限額的10%。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。
（二）非連續參保待遇。
1.非連續參保的情形。在本通知實施當年未參保“浙麗保”，或在實施當年參保但在往后年度未及時續保導致中斷參保，以及八類特殊人員首次參保后中斷參保的情形。
2.非連續參保待遇。非連續參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案》規定，設置6個月待遇等待期，在待遇等待期內不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗保現有保障待遇的50%享受，今后年度連續參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續參保繳費5年后可100%享受“浙麗保”保障待遇。在按比例享受“浙麗保”保障待遇期間，不享受“浙麗保”支付限額提高的激勵待遇、新增的擴面待遇和特殊補充報銷政策。
如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開始計算。
三、實行“浙麗保”零報銷人員激勵待遇
2025年起對當年“浙麗保”零報銷的參保人員，次年起提高“浙麗保”責任一和責任二支付限額，每年提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗保”責任一和責任二原支付限額的10%。發生“浙麗保”報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。參保人同時符合“浙麗保”連續參保和零報銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項待遇可疊加享受。
四、2025年增設“浙麗保”增值服務
2025年增設“浙麗保”增值服務，按當年參保增值服務和連續參保增值服務分為兩檔，進一步提升參保群眾獲得感。2025年設置藥店購藥福利、口腔護理（治療）福利、眼科驗光（配鏡）福利三類增值服務，具體方案另行公布。今后年度根據實際情況由市醫保局制定增值方案，報市政府同意后執行。
五、其他事項
（一）《麗水市人民政府辦公室關于明確參保全民健康補充醫療保險（浙麗保）相關事項的通知》（麗政辦發〔2020〕98號）中明確不納入“浙麗保”報銷范圍的，仍按原規定執行。
（二）根據“浙麗保”基金收支等情況，需對本通知相關政策進行調整的，由市醫保部門牽頭提出調整方案，經市政府同意后執行。
（三）本通知自2025年1月1日起施行，有關政策與本通知不一致的，以本通知為準。
麗水市人民政府辦公室 ?????
2024年11月11日 ???????
（此件公開發布）
? 征求意見情況：https://minyi.zjzwfw.gov.cn/dczjnewls/dczj/idea/topic_18274.html
? 意見反饋情況：http://www.www66thz.com/art/2024/10/31/art_1229218399_60079.html
麗水市人民政府辦公室關于調整全民健康補充醫療保險（浙麗保）保障待遇的通知（試行）.pdf