| 索引號(hào) | 113325000026455663/2024-43041 | 文號(hào) | |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2024-11-13 | 公開方式 | 主動(dòng)公開 |
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為推進(jìn)全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）（以下簡(jiǎn)稱“浙麗保”）制度提升完善，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化待遇政策，結(jié)合麗水實(shí)際，制定出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）保障待遇的通知（試行）》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
一、出臺(tái)的背景目的
為進(jìn)一步提升優(yōu)化“浙麗保”制度，提高連續(xù)參保群眾的獲得感和滿意度，由市醫(yī)保局對(duì)“浙麗保”運(yùn)行情況進(jìn)行全面分析，組織起草《關(guān)于調(diào)整全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）保障待遇的通知（試行）》。
二、政策依據(jù)
（一）《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）實(shí)施方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2020〕80號(hào)）；
（二）《麗水市人民政府辦公室關(guān)于明確參保全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）相關(guān)事項(xiàng)的通知》（麗政辦發(fā)〔2020〕98號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
（一）優(yōu)化“浙麗保”保障待遇。
1.將“浙麗保”保障范圍分為三個(gè)責(zé)任：責(zé)任一為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用；責(zé)任二為合理醫(yī)療費(fèi)用，即因病施治的醫(yī)保政策范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，指參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費(fèi)用中不符合醫(yī)保支付要求，按基本醫(yī)保規(guī)定需由個(gè)人全額承擔(dān)的費(fèi)用；責(zé)任三為特殊補(bǔ)充報(bào)銷待遇，即對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二等保障后，仍存在高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)、綜合保障率較低且享受“浙麗保”待遇較低的群眾，給予一次性“浙麗保”特殊補(bǔ)充報(bào)銷（不含特需費(fèi)用、非治療性費(fèi)用以及應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用）。
2.進(jìn)一步優(yōu)化保障待遇。
類型 | 報(bào)銷比例 |
責(zé)任一 | 起付線為1萬(wàn)元，實(shí)行梯次報(bào)銷比例。 1萬(wàn)—1.2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為10%，1.2萬(wàn)—1.5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為20%，1.5萬(wàn)—2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為30%，2萬(wàn)—3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為40%，3萬(wàn)—5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為50%，5萬(wàn)—10萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為60%，10萬(wàn)—20萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為70%，20萬(wàn)—50萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為80%，50萬(wàn)—100萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為90%，100萬(wàn)元以上部分報(bào)銷比例為95%。最高支付限額為100萬(wàn)元； |
責(zé)任二 | 起付線為0.5萬(wàn)元，實(shí)行梯次報(bào)銷比例。 0.5萬(wàn)—1萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為15%，1萬(wàn)—1.5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為25%，1.5萬(wàn)—2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為35%，2萬(wàn)—3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為45%，3萬(wàn)—5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為55%，5萬(wàn)—10萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為65%，10萬(wàn)—20萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為75%，20萬(wàn)—50萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為85%，50萬(wàn)—100萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為90%，100萬(wàn)元以上部分報(bào)銷比例為95%;其中納入準(zhǔn)入清單的“指南用藥”費(fèi)用報(bào)銷比例為20%；“機(jī)器人輔助手術(shù)”費(fèi)用按對(duì)應(yīng)費(fèi)用段報(bào)銷比例的50%報(bào)銷，支付限額1萬(wàn)元。責(zé)任二最高支付限額為100萬(wàn)元； |
責(zé)任三 | 對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二等保障后，醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（按結(jié)算時(shí)間計(jì)）個(gè)人負(fù)擔(dān)大于1萬(wàn)元、綜合保障率小于50%且“浙麗保”報(bào)銷金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補(bǔ)充報(bào)銷，超出1萬(wàn)元的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按10%報(bào)銷，單人最高支付限額為1萬(wàn)元。 |
（二）實(shí)行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇。
1.明確連續(xù)參保的情形及待遇。確定連續(xù)參保基本待遇。連續(xù)參保的“浙麗保”參保人可享受“浙麗保”所有保障待遇。其中按《麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）實(shí)施方案》規(guī)定，需設(shè)置待遇等待期的人員，待參保期滿6個(gè)月后方可享受連續(xù)參保待遇。我市戶籍的新生兒等八類特殊人員首次參保“浙麗保”可享受以上連續(xù)參保待遇；設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)待遇。連續(xù)參保人員連續(xù)參保年限每增加1年，“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二最高支付限額提高1萬(wàn)元，累計(jì)提高總額不超過“浙麗保”原封頂線的10%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。
2.明確非連續(xù)參保的情形及待遇。非連續(xù)參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）實(shí)施方案》規(guī)定，設(shè)置6個(gè)月待遇等待期，在待遇等待期內(nèi)不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗保現(xiàn)有保障待遇的50%享受，今后年度連續(xù)參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續(xù)參保繳費(fèi)5年后可100%享受“浙麗保”待遇。在按比例享受“浙麗保”保障待遇期間，不享受“浙麗保”支付限額提高的激勵(lì)待遇、新增的擴(kuò)面待遇和特殊補(bǔ)充報(bào)銷政策。如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開始計(jì)算。
（三）實(shí)行“浙麗保”零報(bào)銷人員激勵(lì)待遇。
2025年起對(duì)當(dāng)年“浙麗保”零報(bào)銷的參保人員，次年起提高“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二支付限額，每年提高1萬(wàn)元，累計(jì)提高總額不超過“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二原支付限額的10%。發(fā)生“浙麗保”報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。參保人同時(shí)符合“浙麗保”連續(xù)參保和零報(bào)銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項(xiàng)待遇可疊加享受。
（四）增設(shè)“浙麗保”增值服務(wù)。
2025年增設(shè)“浙麗保”增值服務(wù)，按當(dāng)年參保增值服務(wù)和連續(xù)參保增值服務(wù)分為兩檔，進(jìn)一步提升參保群眾獲得感。2025年設(shè)置藥店購(gòu)藥福利、口腔護(hù)理（治療）福利、眼科驗(yàn)光（配鏡）福利三類增值服務(wù)，具體方案另行公布。今后年度根據(jù)實(shí)際情況由市醫(yī)保局制定增值方案，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。
四、注意事項(xiàng)。
明確本通知與其它文件規(guī)定的銜接、內(nèi)容調(diào)整決策流程和執(zhí)行時(shí)間。
五、實(shí)施時(shí)間
本通知自2025年1月1日起實(shí)施。
六、解讀機(jī)關(guān)
由麗水市醫(yī)療保障局進(jìn)行解讀，聯(lián)系處室：基金監(jiān)管處，咨詢電話：0578-2070108。