| 索引號 | 113325000026455663/2024-43041 | 文號 | |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發布機構 | 市醫保局 |
| 成文日期 | 2024-11-13 | 公開方式 | 主動公開 |
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為推進全民健康補充醫療保險（浙麗保）（以下簡稱“浙麗保”）制度提升完善，優化待遇結構簡化待遇政策，結合麗水實際，制定出臺《關于調整全民健康補充醫療保險（浙麗保）保障待遇的通知（試行）》，現將主要內容解讀如下：
一、出臺的背景目的
為進一步提升優化“浙麗保”制度，提高連續參保群眾的獲得感和滿意度，由市醫保局對“浙麗保”運行情況進行全面分析，組織起草《關于調整全民健康補充醫療保險（浙麗保）保障待遇的通知（試行）》。
二、政策依據
（一）《麗水市人民政府辦公室關于印發麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案的通知》（麗政辦發〔2020〕80號）；
（二）《麗水市人民政府辦公室關于明確參保全民健康補充醫療保險（浙麗保）相關事項的通知》（麗政辦發〔2020〕98號）。
三、主要內容
（一）優化“浙麗保”保障待遇。
1.將“浙麗保”保障范圍分為三個責任：責任一為合規醫療費用，即醫保政策范圍內個人自負費用；責任二為合理醫療費用，即因病施治的醫保政策范圍外個人負擔費用，指參保人員發生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫保支付要求，按基本醫保規定需由個人全額承擔的費用；責任三為特殊補充報銷待遇，即對經基本醫保、大病保險、“浙麗保”責任一和責任二等保障后，仍存在高額醫療負擔、綜合保障率較低且享受“浙麗保”待遇較低的群眾，給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷（不含特需費用、非治療性費用以及應當由第三方承擔的費用）。
2.進一步優化保障待遇。
類型 | 報銷比例 |
責任一 | 起付線為1萬元，實行梯次報銷比例。 1萬—1.2萬元（含）部分報銷比例為10%，1.2萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為20%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為30%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為40%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為50%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為60%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為70%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為80%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%。最高支付限額為100萬元； |
責任二 | 起付線為0.5萬元，實行梯次報銷比例。 0.5萬—1萬元（含）部分報銷比例為15%，1萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為25%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為35%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為45%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為55%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為65%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為75%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為85%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%;其中納入準入清單的“指南用藥”費用報銷比例為20%；“機器人輔助手術”費用按對應費用段報銷比例的50%報銷，支付限額1萬元。責任二最高支付限額為100萬元； |
責任三 | 對經基本醫保、大病保險、“浙麗保”責任一和責任二等保障后，醫保結算年度內（按結算時間計）個人負擔大于1萬元、綜合保障率小于50%且“浙麗保”報銷金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷，超出1萬元的個人負擔部分按10%報銷，單人最高支付限額為1萬元。 |
（二）實行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇。
1.明確連續參保的情形及待遇。確定連續參保基本待遇。連續參保的“浙麗保”參保人可享受“浙麗保”所有保障待遇。其中按《麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案》規定，需設置待遇等待期的人員，待參保期滿6個月后方可享受連續參保待遇。我市戶籍的新生兒等八類特殊人員首次參保“浙麗保”可享受以上連續參保待遇；設置連續參保激勵待遇。連續參保人員連續參保年限每增加1年，“浙麗保”責任一和責任二最高支付限額提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗保”原封頂線的10%。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。
2.明確非連續參保的情形及待遇。非連續參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案》規定，設置6個月待遇等待期，在待遇等待期內不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗保現有保障待遇的50%享受，今后年度連續參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續參保繳費5年后可100%享受“浙麗保”待遇。在按比例享受“浙麗保”保障待遇期間，不享受“浙麗保”支付限額提高的激勵待遇、新增的擴面待遇和特殊補充報銷政策。如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開始計算。
（三）實行“浙麗保”零報銷人員激勵待遇。
2025年起對當年“浙麗保”零報銷的參保人員，次年起提高“浙麗保”責任一和責任二支付限額，每年提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗保”責任一和責任二原支付限額的10%。發生“浙麗保”報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。參保人同時符合“浙麗保”連續參保和零報銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項待遇可疊加享受。
（四）增設“浙麗保”增值服務。
2025年增設“浙麗保”增值服務，按當年參保增值服務和連續參保增值服務分為兩檔，進一步提升參保群眾獲得感。2025年設置藥店購藥福利、口腔護理（治療）福利、眼科驗光（配鏡）福利三類增值服務，具體方案另行公布。今后年度根據實際情況由市醫保局制定增值方案，報市政府同意后執行。
四、注意事項。
明確本通知與其它文件規定的銜接、內容調整決策流程和執行時間。
五、實施時間
本通知自2025年1月1日起實施。
六、解讀機關
由麗水市醫療保障局進行解讀，聯系處室：基金監管處，咨詢電話：0578-2070108。